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Ventilación no invasiva en el edema agudo de
pulmón
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Artículo original:
Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA.
Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic
review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-3130. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción:
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) está ya ampliamente aceptada como un modo de tratamiento de
la insuficiencia respiratoria crónica agudizada, siendo la segunda indicación más frecuente de esta técnica el edema
agudo de pulmón. No obstante, su uso en este caso está frecuentemente basado
en consideraciones subjetivas, ya que hay pocos ensayos clínicos que hayan
mostrado un impacto sobre la mortalidad o que comparen diferentes modos
ventilatorios entre sí. Esta revisión sistemática intenta investigar si el
efecto de la VMNI sobre la mortalidad y la necesidad de intubar es
beneficioso de una manera estadísticamente significativa, considerando en su
conjunto los últimos ensayos clínicos publicados.
Resumen:
Una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la base de datos Cochrane entre
1988 y 2005 permitió identificar 15 ensayos aleatorizados con un diseño
apropiado que compararon la VMNI (CPAP o BIPAP) con la oxigenoterapia
convencional o entre ellas, incluyendo en total a 727 pacientes. Todos ellos
fueron publicados en inglés, aunque fueron realizados en 11 países. En
conjunto, la VMNI redujo la mortalidad en casi un 45% comparada con la
oxigenoterapia (46% para CPAP y 37% para BIPAP). Aunque la diferencia para
la BIPAP no fue estadísticamente significativa, el número de pacientes
incluidos en esta categoría era insuficiente. Ambas modalidades juntas
redujeron la necesidad de intubar en un 56% (60% para CPAP y 49% para BIPAP,
ambas significativas). En ambos grupos el número de pacientes con infarto
agudo de miocardio fue similar, estando
en un 60% de los casos relacionados con el edema agudo de pulmón.
Comentario:
Hasta ahora no se había encontrado una ventaja estadísticamente
significativa sobre la mortalidad, sin embargo el número de ensayos
publicados en los últimos 7 años ha hecho que este metaanálisis la
encontrara ya para la VMNI en su conjunto, gracias a la CPAP. Dado que otras
modalidades ventilatorias no invasivas distintas a ésta son más recientes,
aún no hay un número suficiente de pacientes en conjunto para alcanzar esta
significación. Esto puede estar además dificultado por las diferencias entre
las técnicas aplicadas (modos controlados por presión o por volumen, con
frecuencia mínima garantizada o no, con presiones diferentes y con
respiradores poco comparables, desde los muy básicos a los de cuidados
intensivos, sobre todo). Además, en algunos de los ensayos se utilizaron
estas técnicas como modalidades de rescate ante el fallo de la CPAP. Por
todo ello, la conclusión es que la CPAP es un tratamiento eficaz para el
edema agudo de pulmón
y que otras técnicas de VMNI lo son probablemente también (a costa de un
mayor aporte tecnológico), pero que son precisos más estudios que las
camparen entre ellas y con la CPAP. Por otro lado, en futuros ensayos
deberían estar mejor definidos los criterios diagnósticos de edema agudo de
pulmón (hipertensivo
o no, ya que su pronóstico es diferente).
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero
2006.
Enlaces:
-
Enrique Calvo
Herranz y Federico Gordo Vidal: Ventilación mecánica no invasiva en las
Unidades de Cuidados Intensivos: situación actual. REMI,
mayo 2001, vol 1, nº 5
-
Ramón Díaz-Alersi:
PSV no invasiva versus oxigenoterapia convencional en el edema pulmonar
cardiogénico: un ensayo aleatorizado.
REMI Artículo nº 39.
Vol 1 nº 2, febrero 2001.
-
Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Acute
Heart Failure. Eur Heart J 2005. [Texto completo
PDF 499 Kb, 36 pág] [Resumen
PDF 456 Kb, 33 pág]
[Diapositivas]
European Society of Cardiology.
Palabras clave:
Edema agudo de pulmón, Ventilación no invasiva, Tratamiento.
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