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Angioplastia de rescate tras la fibrinolisis
fallida en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
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Artículo original:
Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren
NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield
P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial Investigators.
Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction. N Engl J Med
2005; 353: 2758-2768. [Resumen]
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Introducción: La fibrinolisis sigue
siendo el tratamiento más empleado para conseguir la reperfusión en el
infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAMST). Sin embargo, incluso con
los actuales fármacos fibrino-específicos, solo se consigue un flujo TIMI 3
en el 60% de los casos, y la fibrinolisis fallida empeora claramente el
pronóstico. A pesar de lo frecuente del fracaso de la fibrinolisis, aún no
está clara cual es la actitud terapéutica más eficaz en estos casos. La
angioplastia de rescate parece la opción más lógica, pero los estudios
realizados hasta ahora no han arrojado resultados concluyentes.
Resumen: Se realizó un ensayo clínico
multicéntrico entre 1999 y 2004 en 427 pacientes con IAMST en que no se
produjeron criterios de reperfusión (reducción en un 50% de la elevación del
ST en la derivación con mayor elevación previa) a los 90 minutos de iniciado
el tratamiento fibrinolítico. Se les asignó aleatoriamente a recibir
tratamiento conservador (tratamiento estándar del IAMST, incluyendo 24 horas
de anticoagulación con heparina), fibrinolisis repetida o angioplastia de
rescate (en las 12 horas del inicio de los síntomas). El desenlace primario
compuesto fue la presentación en los seis meses siguientes de muerte,
reinfarto, ictus o insuficiencia cardiaca grave. La angioplastia de rescate
se realizó una mediana de 414 minutos después del comienzo del dolor,
incluyó la colocación de stents en el 68% de los casos, y el uso de
inhibidores IIb-IIIa en el 43% de los casos. En el 39% de los pacientes
requirió el traslado a otro centro, lo que supuso un retraso de 85 minutos
de mediana. La angioplastia de rescate resultó superior a los otros dos
tratamientos (se produjo el desenlace primario en el 15,4% frente al 29,9%
con tratamiento conservador y 31,3% con fibrinolisis repetida; p = 0,004).
La tasa de riesgo (HR) fue 0,43 (IC 95% 0,26-0,72; p= 0,001) para la
angioplastia de rescate frente a la fibrinolisis repetida, y de 0,47 (0,28 a
0,79; p= 0,004) para la angioplastia de rescate frente al tratamiento
conservador. La angioplastia de rescate se asoció a una reducción de la
mortalidad, que no alcanzó significación estadística (6,2% frente a 12,7% y
12,8% en los otros dos grupos). Los pacientes tratados con angioplastia de
rescate tuvieron una mayor ocurrencia de hemorragia no fatal y precisaron
menos a menudo procedimientos revascularizadores a los seis meses.
Comentario: Los resultados del presente
estudio apoyan claramente la intervención coronaria percutánea inmediata de
los pacientes con criterios ECG de fibrinolisis fallida, incluso aunque ello
suponga el traslado a otros centros, con respecto al tratamiento conservador
o la repetición de la fibrinolisis. Los resultados de la angioplastia de
rescate son hoy en día superiores a los de estudios más antiguos, debido a
la introducción de stents, inhibidores IIb-IIIa y la mayor experiencia de
los centros que la realizan.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero
2006.
Enlaces:
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Fibrinolisis, Angioplastia de
rescate, Tratamiento.
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