Indicaciones
quirúrgicas en la pancreatitis necrotizante
[Versión para imprimir] [Comentario Manuel Duro Lombardo]
Existen varias indicaciones evidentes de intervención
quirúrgica en los pacientes con pancreatitis aguda grave (PAG): perforación
de víscera hueca, isquemia intestinal, hemorragia intraabdominal, y síndrome compartimental abdominal.
En la PAG, el importante proceso inflamatorio a nivel del
retroperitoneo conduce a la formación de colecciones líquidas
peripancreáticas y necrosis pancreática, la cual perpetúa el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), produciéndose una PA necrotizante
estéril, con mortalidad en torno al 10%. El tejido necrótico puede
contaminarse con microorganismos entéricos, produciéndose entonces una PA
necrotizante infectada, de mal pronóstico, con cifras de mortalidad del 30
al 80% según las series, y de hasta el 100% si el tratamiento es
exclusivamente conservador (médico) [1].
Basándose en lo anteriormente expuesto, y en base a los
resultados de los estudios realizados [2-7], la necrosis pancreática infectada
se considera una
indicación absoluta de tratamiento quirúrgico, con cifras de mortalidad
entre el 15-25% en centros especializados (tabla VIII).
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Tabla VIII. Objetivos de la cirugía en la necrosis
pancreática infectada |
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| Retirada de
detritus y exudado pancreático de espacio retroperitoneal y cavidad
peritoneal |
| Retirada del tejido necrótico
pancreático y peripancreático infectado |
| Prevervar la
mayor cantidad posible de parénquima pancreático sano |
| Evaluación postoperatoria de los
detritus y exudados pancreáticos mediante drenaje cerrado |
| |
El manejo de la necrosis pancreática estéril es
materia de controversia, evidenciándose en las distintas series una
reversibilidad del proceso y cifras altas de supervivencia (más del 90%)
con tratamiento médico intensivo no quirúrgico. En un análisis de los
estudios realizados se compararon los resultados de aquellos pacientes con
necrosis pancreática estéril operados [2, 6]
frente a los no operados [4, 5, 7], obteniendo mayores tasas de mortalidad en
los pacientes sometidos a cirugía, frente a aquellos que se realizó
tratamiento médico conservador (Tabla IX).
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Tabla IX. Tratamiento quirúrgico y conservador en la
necrosis pancreática estéril |
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Estudios |
n |
Mortalidad (%) |
| Tratamiento quirúrgico |
Beger, Tsiotos |
67 |
11,9 (IC 5,3-22,2) |
| Tratamiento conservador |
Bradley, Nordback, Buchler,
Kalfarentzos |
86 |
2,3 (IC
0,3-8,2) |
| |
Sin embargo, existen pacientes con necrosis pancreática
estéril que no mejoran a pesar de tratamiento médico con soporte intensivo,
produciéndose un cuadro de disfunción multiorgánica secundario al proceso de
necrosis pancreática, y en los cuales el papel de la cirugía es materia de
debate. En la experiencia del grupo de Uhl [8] se postula que la extensión de la
necrosis pancreática se relaciona con la aparición de la disfunción
multiorgánica en el seno de la necrosis pancreática estéril, concluyendo que
la disfunción multiorgánica persistente o progresiva a pesar de tratamiento
médico intensivo es indicación de cirugía (necrosectomía). A este respecto
y en opinión de expertos (no existen estudios clínicos que lo avalen)
debe reservarse el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática
estéril para casos seleccionados, fundamentalmente en situación de
disfunción multiorgánica y/o empeoramiento clínico a pesar de tratamiento
médico intensivo (elevación persistente del SOFA > 7, aumento del
APACHE-II > 16, aumento progresivo de la PCR, dependencia de vasopresores,
procalcitonina persistentemente elevada) (Tabla X).
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Tabla X. Indicaciones quirúrgicas en la PA necrotizante |
| |
| Necrosis estéril, sin disfunción orgánica |
No cirugía |
| Necrosis estéril, con
disfunción orgánica única o múltiple |
No cirugía |
| Necrosis estéril, con disfunción
multiorgánica progresiva o persistente |
Cirugía a
partir de la 4ª semana |
| Necrosis infectada |
Cirugía |
| |
Secuencia temporal para la cirugía de la PA necrotizante
En series de casos recogidas en los años 80, se
analizaron los resultados de aquellos pacientes sometidos a cirugía en la
fase precoz de la PAG con disfunción multiorgánica, con tasas de
mortalidad por encima del 65%, cuestionando el beneficio de la cirugía en la
fase inicial del proceso inflamatorio del páncreas. En el estudio de Mier y
col. [9] se aleatorizaron 40 pacientes a cirugía precoz (hasta 72 horas) o tardía (más
de 12 días); obteniendo una diferencia estadísticamente no
significativa en las cifras de mortalidad entre la cirugía precoz (56%) y la
tardía (27%), pero con un riesgo relativo de 2,4 (IC 95%: 0,74-15,9). En base a estos resultados se
recomienda diferir la cirugía de la PAG lo máximo posible,
evitando intervenir en la fase precoz del cuadro inflamatorio (las dos
primeras semanas).
En la actualidad se acepta que el momento óptimo para realizar la
intervención quirúrgica (necrosectomía), es la 3ª-4ª semana desde el
inicio del cuadro, para garantizar la correcta demarcación entre tejido
pancreático viable y necrótico, disminuir el riesgo de sangrado intraoperatorio y
reducir la pérdida de tejido pancreático viable, que
conduciría a una insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.
Técnicas quirúrgicas
La terapia médica intensiva es actualmente el principal
pilar de tratamiento de la PAG. Las resecciones
pancreáticas (esplenopancreatectomías totales,
duodenopancreatectomías) eran las técnicas usadas anteriormente,
actualmente abandonadas por su elevada morbimortalidad. Una vez demostrada
la infección de la necrosis pancreática mediante PAAF con gram o cultivo positivo, el
tratamiento quirúrgico de elección es la necrosectomía o desbridamiento
del tejido necrótico
pancreático y peripancreático, permitiendo la preservación de la
mayor cantidad de tejido viable, combinado con un método de drenaje
postoperatorio para evacuar los exudados y detritus retroperitoneales.
En base a la evidencia científica actual se concluye que
el resultado clínico depende de la cantidad de tejido necrótico evacuado del
retroperitoneo, la cantidad de parénquima pancreático sano preservado y en
minimizar el riesgo de hemorragia intraoperatoria (Tabla VIII). Existen dos
técnicas quirúrgicas disponibles: 1) necrosectomía abierta con
lavado cerrado continuo, y 2) necrosectomía abierta con
“open-packing” y relaparotomía planificada, con resultados clínicos
superponibles y cifras de mortalidad postoperatoria alrededor
del 25%. Es difícil concluir respecto a la indicación de una u otra
técnica, decidiendo su uso según la extensión del tejido necrótico y en
base a la incidencia de complicaciones (Tabla XI):
-
Necrosectomía con lavado cerrado continuo o técnica
de Beger: Consiste en realizar el desbridamiento del tejido
pancreático en un primer tiempo, con posterior lavado continuo
postoperatorio (8-10 L/día) a través de drenajes quirúrgicos. Se usa
en aquellos casos con tejido necrótico localizado alrededor del páncreas.
Tiene menor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de
hemorragia postoperatoria, y una mayor tasa de reintervenciones.
-
Necrosectomía con re-laparotomía planificada o
técnica de “open-packing”: Se realizan necrosectomías repetidas en un
periodo de 48 horas o hasta la completa resolución de las áreas de
necrosis y se produce tejido de granulación. Posteriormente se realiza
lavado continuo. Se usa en aquellos casos con áreas necróticas diseminadas
desde la raíz del mesocolon hasta las gotieras paracólicas. Tiene una
mayor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de
hemorragias postoperatorias y una menor tasa de reintervenciones.
|
Tabla XI. Resultados globales de los estudios sobre
la técnica quirúrgica en la necrosis pancreática infectada |
| |
| |
Fístulas |
Hernias |
Sangrado |
Abscesos |
Mortalidad |
| Open-packing (n=138) |
50% |
32% |
17% |
13% |
27% |
| Beger (n=64) |
15% |
|
6% |
11% |
19% |
| |
Tras el análisis detallado de los estudios realizados y revisando los datos respecto a la técnica
quirúrgica realizada (Beger y “open-packing”), se obtienen unos resultados
que evidencian una incidencia elevada de complicaciones postoperatorias
(hasta un 25% de los pacientes sometidos a la técnica de Beger requirieron
reintervención por fístulas pancreáticas o intestinales, abcesos
intraabdominales o sangrado postoperatorio), menores tasas de morbilidad
(fístulas, sangrados, hernias incisionales) y una tendencia a cifras
inferiores de mortalidad en los pacientes sometidos a necrosectomía con
lavado continuo cerrado postoperatorio (18,8%) frente a los sometidos a necrosectomía con relaparotomía planificada (26,8%)
(Tabla XII). A pesar del
reducido número de estudios realizados, de escasa calidad científica, se
concluye que la técnica quirúrgica de elección es la necrosectomía
con posterior lavado continuo cerrado (técnica de Beger), en lo que
respecta a tasas de mortalidad, sobre todo en casos de PA necrotizante
infectada grave con APACHE II > 17.
|
Tabla XII. Modalidades quirúrgicas de la pancreatitis
necrotizante |
| |
| Resección pancreática |
Alta incidencia de
complicaciones postoperatorias |
| Necrosectomía y lavado continuo |
Buenos resultados en centros especializados |
| Necrosectomía y
relaparotomía |
Buenos resultados en
centros especializados |
| Drenaje percutáneo |
Experiencia limitada. Se requieren nuevos
estudios |
| |
En la actualidad existen alternativas a la cirugía,
conocidas como técnicas mínimamente invasivas, que incluyen la necrosectomía laparoscópica por abordaje retroperitoneal,
el drenaje endoscópico transgástrico y el drenaje percutáneo por
vía directa abdominal. En líneas generales presentan una serie de
ventajas, como la menor tasa de peritonitis, menor incidencia de fístulas
intestinales, de infección de herida quirúrgica, de hernia incisional y la
posibilidad de una tolerancia oral más precoz, y de desventajas como un
abordaje dificultoso, con riesgo de lesión vascular y de sangrado masivo por
lesión de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las técnicas
mínimamente invasivas en el abordaje quirúrgico de la necrosis pancreática
infectada ha de
ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados.
A pesar del escaso número de estudios realizados (ninguno
de ellos aleatorizado), se pueden concluir una serie de recomendaciones, con
bajo nivel de evidencia científica, sobre el tratamiento quirúrgico de la
necrosis pancreática [10, 11] (fig 1):
-
La necrosis
pancreática infectada sospechada o confirmada (PAAF positiva) con signos
clínicos de sepsis es indicación absoluta de intervención quirúrgica
-
La cirugía
precoz no se recomienda en la necrosis pancreática, salvo en
circunstancias específicas
-
Los pacientes
con necrosis pancreática estéril deben manejarse de forma conservadora,
requiriendo tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, como la
disfunción orgánica refractaria y/o persistente o el deterioro clínico a
pesar de tratamiento médico intensivo
-
El
procedimiento quirúrgico más seguro y de elección en la necrosis
pancreática infectada es la necrosectomía con lavado cerrado continuo.
Figura 1. Tratamiento de la sepsis pancreática
Bibliografía:
-
UK guidelines
for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54: 1-9. [PDF
126 Kb]
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Beger HG, Buchler
M, Bittner R, et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in
necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998; 75: 207-212.
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Operative management of necrotizing pancreatitis: necrosectomy and
continuous closed postoperative lavage of the lesser sac.
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Nordback I,
Paajanen H, Sand J. Prospective evaluation of a treatment protocol in
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Buchler MW, Gloor
B, Muller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy
according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232: 619-626.
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Tsiotos GG, Luque
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repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Ann J Surg 1998;
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Kalfarentzos FE,
Kehagias J, Kakkos SK, et al. Treatment of patients with severe acute
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Uhl W, Warshaw A,
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Mier J, Leon EL,
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pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: 71-75.
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IAP guidelines
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80 Kb]
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JPN guidelines
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Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 48-55. [PDF
136 Kb]
Eduardo Domínguez Pardo y Jose Manuel Gómez García
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2007.
Palabras clave: Pancreatitis aguda, Necrosis
pancreática, Sepsis pancreática, Cirugía pancreática.
Comentario de Manuel Duro Lombardo
Algunos comentarios al excelente articulo del Dr. Domínguez Pardo:
Creo que es preciso eliminar la errata tan frecuente en numerosos artículos del valor del punto de corte de la PCR como marcador de gravedad de la PAG de 150 mg/dL: lo correcto es o bien 150 mg/L o bien 15 mg/dL.
Por otra parte creo que su artículo deja bastante claro que la única prueba valida para diagnosticar infección de la necrosis pancreática es la PAAF seguida de Gram y cultivo, nunca el número de leucocitos medidos en el liquido aspirado de la cavidad abdominal, carente de sensibilidad y especificidad en la PAG necrotizante.
Por último señalar que el tema de la profilaxis antibiótica en la PAG necrotizante ha cambiado a raíz de los dos últimos ensayos clínicos publicados [1, 2]. Ambos multicéntricos, prospectivos, a doble ciego y aleatorizados con placebo demuestran que no existe diferencia a favor de la profilaxis antibiótica con respecto a la infección de la necrosis, la mortalidad o necesidad de intervención quirúrgica. Como se establece en el último de los artículos citados, si se añaden estos dos ensayos clínicos a los metaanálisis publicados incluyendo al de la Cochrane, se perdería la significación estadística a favor de la profilaxis antibiótica con respecto a la infección pancreática y mortalidad [3].
Atentamente:
Manuel Duro Lombardo.
FEA. SCCyU.
Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
mdl131@hotmail.com
Enlaces:
-
Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP, Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007; 245: 674-683. [ PubMed]
-
Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, Maier L, Malfertheiner P, Goebell H, Beger HG; German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 126: 997-1004. [ PubMed]
-
Palencia El Ineficacia de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrotizante grave. [ REMI 2007; 7 (8): 1136]
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