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Diarrea grave por Clostridium difficile:
la vancomicina, superior al metronidazol
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Artículo original: Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi
KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment
of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity.
Clin Infect Dis 2007; 45: 302-307. [Resumen]
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Introducción: Dos estudios previos han comparado
el tratamiento de la diarrea por Clostridium difficile (DC) con metronidazol y vancominina, sin encontrar diferencias entre ambos, pero el
metronidazol se considera tratamiento de elección, por ser más barato,
y por la posibilidad teórica de que la vancomicina pueda seleccionar
microorganismos resistentes. Sin embargo, estudios recientes han encontrado
un mayor número de fracasos terapéuticos y recurrencias con metronidazol
[1], y hay observaciones que sugieren
que en estos casos la vancomicina puede ser superior al metronidazol [2].
Hasta ahora ningún estudio ha comparado la eficacia terapéutica de
vancomicina y metronidazol en los casos graves de DC.
Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado y doble
ciego se incluyeron 150 pacientes con DC documentada por toxina y/o
colonoscopia, que fueron aleatorizados a recibir vancomicina 125 mg. o
metronidazol 250 mg. cada 6 horas durante 10 días. Los pacientes fueron estratificados por
gravedad, definiéndose la DC como grave cuando tenía dos o más puntos
(tabla), y 69 tuvieron DC grave. Entre los casos de DC grave la vancomicina
fue superior al metronidazol (curación clínica y microbiológica: 97% frente
a 76%; p = 0,02), mientras que en los casos de DC no grave la diferencia fue
menor (98% frente a 90%; p = 0,36). No se encontraron diferencias entre
ambos tratamientos ni en la frecuencia de recidivas ni en los efectos
adversos; fueron factores asociados al fracaso terapéutico del metronidazol
la hipoalbuminemia, la existencia de colitis pseudomembranosa y la estancia
en UCI.
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Tabla. Gravedad de la diarrea por Clostridium
difficile
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| Se considera grave la DC con 2 o
más puntos |
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Puntos |
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Edad > 60 años |
1 |
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Temperatura > 38,3º C |
1 |
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Albúmina < 2,5 mg/dl |
1 |
|
Leucocitos > 15.000/mm3 |
1 |
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Evidencia colonoscópica de colitis pseudomembranosa |
2 |
|
Estancia en UCI |
2 |
Comentario: La DC no es en absoluto una enfermedad
banal, y menos aún en el enfermo crítico, donde causa una considerable
morbilidad y tiene mortalidad atribuible [3]. Cada vez se encuentran más
casos graves de DC, especialmente en las UCI, y en ellos el metronidazol es
un tratamiento insatisfactorio. El presente estudio confirma observaciones
previas acerca de la superioridad de la vancomicina en los casos graves de
DC. La evidencia acumulada en los últimos años indica que en los casos
graves de DC el tratamiento de primera línea debe ser la vancomicina, a dosis
entre 125 y 500 mg cada 6 horas, por vía oral. La vancomicina parenteral no
es eficaz en la DC, y en los casos que no toleran la medicación por vía
enteral, el tratamiento es el metronidazol iv.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2007.
Enlaces:
-
Musher DM; Aslam
S; Logan N; Nallacheru S; Bhaila I; Borchert F; Hamill RJ. Relatively poor
outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole.
Clin Infect Dis 2005; 40: 1586-1590. [PubMed]
-
Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier
A, Forget K, Pepin K, Chouinard D. Clostridium difficile-associated diarrhea
in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease
severity.
CMAJ 2004; 171: 466-472. [PubMed]
[PDF 233 Kb]
-
Kenneally C, Rosini
JM, Skrupky LP, Doherty JA, Hollands JM, Martinez M, McKenzie W, Murphy T, Smith
JR, Micek ST, Kollef MH. Analysis of 30-Day Mortality for Clostridium
difficile-Associated Disease in the ICU Setting. Chest 2007; 132: 418-424. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Diarrea asociada a Clostridium difficile, Vancomicina, Metronidazol,
Tratamiento.
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