2. DERRAME PLEURAL

2.1 TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO EN EL DERRAME PLEURAL

2.1.1. Clínica y Exploración física

Los síntomas de un paciente con DP son en gran medida los dependientes del proceso subyacente causante del mismo. Los síntomas relacionados con el DP dependen del grado de inflamación de la pleura, del compromiso de la mecánica pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse como dolor pleurítico, tos no productiva y disnea ³. La inflamación de la pleura se manifiesta como dolor pleurítico; como sólo tiene fibras dolorosas la pleura parietal, el dolor implica afectación de la pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el área pleural afectada. A veces puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales también inervan al abdomen. Cuando está afectada la parte central de la pleura diafragmática el dolor es referido al hombro ipsilateral por la inervación que recibe del nervio frénico. La tos no productiva podría estar relacionada con la inflamación pleural o con la compresión de los bronquios por el DP, que irritaría las paredes bronquiales y estimularía el reflejo de la tos. La disnea es debida a que el DP se comporta como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reducción de los volúmenes pulmonares y a veces del gasto cardíaco (cuando el DP es muy grande). Aunque, no siempre el grado de disnea está en relación con el tamaño del derrame. En la exploración física podemos encontrar menor movilidad del hemitórax afecto, matidez a la percusión, disminución de las vibraciones vocales y roce pleural.

2.1.2 Técnicas de imagen

Son fundamentales a la hora del diagnóstico de la patología pleural. La radiografía de tórax permite detectar derrames muy pequeños de hasta 100 cc adoptando diferentes posiciones como el decúbito lateral. Cuando el DP está libre se aprecia la linea de Damoiseau; puede verse un nivel hidroaéreo en presencia de hidroneumotórax o lobulaciones en presencia de derrames tabicados o empiemas. En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía para localizar un DP. La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil para diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da información sobre las características de la pleura (engrosamiento, abollonamiento); permite localizar colecciones pleurales de alta densidad y da información sobre el pulmón subyacente.

2.1.3 Toracocentesis

Mediante esta técnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse con fines terapéuticos. Es una técnica sencilla y poco agresiva. Consiste, una vez localizado el DP, en pinchar a través del espacio intercostal por el borde superior de la costilla inferior. Se administra anestesia local mediante la aguja de punción (normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que se procesará para estudio bioquímico, citológico, microbiológico y determinación del pH. La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el procesamiento microbiológico y determinación de pH. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 % ².

2.1.4. Biopsia pleural

Puede hacerse de tres formas:

2.1.4.1. Biopsia pleural ciega. 

Permite obtener una muestra de pleura mediante una aguja especial que se introduce a través de la pared torácica. Las agujas pleurales más conocidas son las de Abrams, Cope y Castelain; de éstas las que se utilizan con más frecuencia son las dos primeras, aunque no se ha encontrado diferencias en cuanto a su rendimiento. Se deben obtener 2-3 muestras para el estudio anatomopatológico y una para estudio microbiológico. La biopsia pleural, está indicada en todo DP de etiología no filiada que cumpla criterios de exudado. No debe realizarse en los trasudados a no ser que exista sospecha de malignidad y está contraindicada en los DP paraneumónicos complicados para evitar el desarrollo de abscesos subcutáneos, en el lugar de la biopsia. Las contraindicaciones y las complicaciones son similares a las de la toracocentesis. La rentabilidad diagnóstica depende de la extensión de la afectación pleural. Cuanto más extensa es la afectación pleural, mayor es la rentabilidad de la biopsia pleural. La mayor rentabilidad se obtiene en los derrames pleurales tuberculosos y en neoplasias.

2.1.4.2. Toracoscopia. 

Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará toracoscopia, bien por la técnica clásica o por videotoracoscópia permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales. Está indicada en todo DP de etiología no aclarada si se sospecha patología neoplásica. La rentabilidad oscila en torno al 90% en la patología tumoral no diagnosticada por los procedimientos antes citados ⁵. Mediante la videotoracoscópia se pueden tratar neumotórax.

2.1.4.3. Toracotomía. La toracotomía abierta permite la visualización directa así como la toma de biopsias dirigidas a las zonas patológicas. A pesar de la toracotomía hay una serie de derrames pleurales que quedan sin diagnóstico.

2.2 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE EXUDADOS Y TRASUDADOS

Las posibilidades etiológicas son múltiples y aunque algunas de ellas son frecuentes y fáciles de diagnosticar, otras exigen técnicas diagnósticas complejas, alcanzandose el diagnóstico de certeza sólo en el 75-80% de los casos. En las Tablas 1 y 2 se muestran las distintas causas de DP (exudado y trasudado ).

2.3 CRITERIOS DE SEPARACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS.

Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados; es decir los que no tienen afectación directa de la pleura (trasudados) y los que si la tienen (exudados). Los trasudados son derrames pleurales sin afectación directa de la pleura. Se producen por aumento de la presión hidrostática capilar de los capilares de la pleura, por disminución de la presión oncótica plasmática o por dificultad del drenaje linfático pulmonar, como sucede en las atelectasias pulmonares. Los exudados son los que tienen afectación directa de la pleura y se producen por aumento de la permeabilidad de los capilares o por disminución del aclaramiento linfático. Mediante el análisis del LP se pueden separar prácticamente todos los exudados de los trasudados. El primer criterio que se siguió para la separación, fue la existencia de más de 3 gr/dl de proteínas en LP. Con este criterio quedaban mal clasificados hasta el 10% de los casos. Por este motivo Light en 1972 ⁶ utilizando la LDH y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el 99% de todos los derrames en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los criterios de Light: 1) Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5; 2) Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6; ó 3) LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica. Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado. Existen otras sustancias que se han investigado posteriormente para intentar una separación más exacta. Entre ellas se encuentran:

2.3.1. Colesterol

Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados y trasudados. En ocasiones, un exudado puede tener algunas características de trasudado tras sobrecarga hídrica y en estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificación del colesterol en el LP.

2.3.2. Albúmina. 

Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede ser especialmente útil en casos de insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos, que pueden cursar con valores de proteínas en rango de exudado o en pacientes con DP trasudativo crónico.

2.3.3. Bilirrubina

También se ha estudiado la concentración de bilirrubina en el LP y su relación con el suero de tal manera que una relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de 0.6 indicaría que estamos ante un exudado y cuando es menor seria un trasudado. 

2.4 PARÁMETROS ÚTILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXUDADOS Y TRASUDADOS.

Los parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el diagnóstico y actitud terapéutica de los derrames pleurales son:

2.4.1. Aspecto macroscópico. 

La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros o de color pajizo, no viscosos ni olorosos y cualquier desviación debe de investigarse. Puede tener color rojo cuando hay sangre presente. Cuando está turbio es por aumento de células o por aumento de lípidos. Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si continua la turbidez es por elevación de lípidos y si se aclara es por aumento de células como sucede en los empiemas. Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de anchoa es sugestivo de amebiasis con fístula hepatopleural. Un líquido claro y viscoso o sanguíneo es muy típico del mesotelioma maligno por aumento del ácido hialurónico. Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus producido por un piotórax. Si hay olor fétido suele deberse a infección por anaerobios y si tiene olor a orina se trata de un Urinotórax.

2.4.2. Recuento celular.

2.4.2.1 Hematíes. 

Bastan 5.000 -10.000/mm³ para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm³ Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm³ por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es mayor del 50% del Hcto sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

2.4.2.2 Leucocitos. 

El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm³ y los exudados más de 1.000/mm³. Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES. Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm³ hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar. Tras una tinción de Wright pueden separarse en distintas clases.

2.4.2.2.1 Neutrófilos. 

Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL₈) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL₈ está elevada en los empiemas. Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial (Tabla 3).

2.4.2.2.2 Eosinófilos. 

Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a toracocentesis o neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo pulmonar o enfermedades malignas. Otras posibilidades diagnósticas se recogen en la Tabla 4. Además se puede observar eosinofília en el síndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin⁷. Los Basófilos son muy poco frecuentes; cuando hay más del 10% hay que pensar en leucemias con afectación pleural.

2.4.2.2.3 Linfocitos. 

Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico. Otras causas se recogen en la Tabla 5 y son: linfomas, pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis. La separación en linfocitos T y B es poco útil. Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son linfocitos B y un 20% son células nulas que corresponden a sangre periférica. Puede ser útil su determinación ante la sospecha de leucemia linfática crónica o linfoma. Mediante anticuerpos monoclonales se puede hacer la separación en OKT₄ y OKT₈ sin claro valor diagnóstico.

2.4.2.2.4 Macrófagos

Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnóstica y es importante no confundirlos con las células malignas. Otras células como las células mesoteliales pueden estar presentes en el LP; su ausencia indica que la pleura está afectada difusamente y sugiere DP paraneumónico complicado, tuberculosis, enfermedad maligna o pleurodesis previa. A veces es difícil diferenciar las células mesoteliales activadas de células malignas y se precisa inmunohistoquímica. Otras células que se pueden encontrar son las células plasmáticas que pertenecen a la serie linfoide y producen inmunoglobulinas. Un número elevado de estas células sugiere mieloma múltiple.

2.4.3. Bioquímica

2.4.3.1. Proteínas

Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados. El aspecto electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta. Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener valor diagnóstico.

2.4.3.2. LDH

Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial. Si es exudado por la LDH (sin criterio de proteínas) sugiere que el DP es paraneumónico o maligno. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de inflamación aumenta y si disminuye es que mejora. La separación de las isoenzimas puede servir algunas veces. La LDH4 y la LDH5 están elevadas en los derrames pleurales malignos.

2.4.3.3. Glucosa

La determinación de la glucosa sirve para el diagnóstico diferencial de los exudados (Tabla 6). Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva ⁸. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

2.4.3.4. Amilasa

En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofágica. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.

2.4.3.5. pH

El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados (Tabla 7). Hay que medir el pH y la PaCO₂ en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis que producen aumento de la amoniemia. El pH bajo en las neoplasias está relacionado con el número de células y con el pronóstico (menor supervivencia ⁹ y peor respuesta a la pleurodesis ¹⁰). También está disminuido en la artritis reumatoide donde puede ser menor de 7.20 mientras que en el LES puede estar normal. En el hemotórax, también está bajo debido al consumo de glucosa por los hematíes con la consiguiente producción de CO₂ y disminución del pH. Los urinotórax también pueden tener pH bajo. En los trasudados, el pH del líquido pleural puede estar más alto que en la sangre debido al transporte activo del CO₃H de la sangre al espacio pleural.

2.4.3.6. Adenosin Deaminasa (ADA)

Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos. La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.

2.4.3.7. Lípidos

Su determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se encuentran triglicéridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinación de colesterol sirve para la clasificación de exudados (en los exudados está por encima de 60 mg/dl) y trasudados.

2.4.3.8. Antígeno carninoembrionario (CEA)

Es un marcador tumoral y está elevado en algunas neoplasias como los adenocarcinomas.

2.4.3.9. Estudios inmunológicos

Sirven para el diagnóstico de enfermedades del colágeno y sólo deben hacerse cuando hay sospecha clínica. Un factor reumatoide con título superior a 1/320 en LP es sugestivo de artritis reumatoide. Los anticuerpos antinucleares (ANA) en LP son diagnósticos de LES cuando se encuentran títulos superiores a 1/160. Las otras técnicas como detección de células LE, niveles de complemento y complejos inmunes, actualmente no son recomendables.

2.4.4 Estudios microbiológicos

Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y anaerobios. También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica. La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente se puede emplear la contrainmunoelectroforesis que detecta antígenos bacterianos; está disponible para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae y puede ser útil sobre todo en niños. La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios, pero es cara y compleja.

2.4.5 Estudio citológico del líquido pleural

Es uno de los procedimientos que más información ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales, porque permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleural. Tiene un rendimiento global superior al 60%. Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, ésta ha resultado positiva en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citología son suficientes, dada la escasa rentabilidad que aporta una tercera muestra. El rendimiento de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario ⁵.