3. EVALUACIÓN INICIAL

Dentro del área hospitalaria ( Urgencias ), la evaluación inicial del paciente incluye una anamnesis detallada del episodio hemorrágico y antecedentes previos del paciente, aunque es un error asumir que si el paciente tiene una enfermedad conocida, el sangrado sea resultado directo de esta enfermedad (5). Así, pacientes diagnosticados de cirrosis sangran desde varices sólo en el 50-70% de las veces, el resto, tienen úlceras pépticas, las cuales tienen implicaciones y tratamientos totalmente diferentes. En ocasiones, los pacientes pueden presentarse sin ningún signo objetivo de HD, pero si con datos que sugieren pérdida sanguínea como presíncope, disnea, angor o shock.

Hay que investigar la posible ingesta de fármacos ulcerogénicos como corticoides, aspirina y otros AINES. Estos pacientes tienen una prevalencia de un 5 a un 25% de úlceras gástricas y más de dos veces riesgo de sangrado comparado con pacientes que no toman AINES (6, 7, 8). Una historia de abuso de alcohol o transfusiones previas incrementan la probabilidad de enfermedad hepática con varices o gastropatía hipertensiva. Los pacientes fumadores tienen una mayor incidencia (72%) de úlcera duodenal que los no fumadores (22%).

En relación a otras posibles enfermedades hay que averiguar la posible presencia de hipertensión arterial y control de esta por antagonistas de calcio (Nifedipina) que se asocian a mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes ancianos (9). Enfermedades cardiovasculares como aneurismas de aorta intervenido que haga sospechar la presencia de fístula aorto-entérica (10). Los enfermos renales crónicos tienen como principal fuente de hemorragia digestiva alta las gastritis erosivas (11), y en estos pacientes hay que sospechar la angiodisplasia de colon, como causa común de HD baja. Si existe antecedente de pancreatitis se debe sospechar que la HD es secundaria a la erosión de un vaso por un pseudoquiste pancreático.

La hemorragia manifestada por rectorragias o hematoquecia deberá dirigirse la anamnesis hacia la búsqueda de enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, enfermedad diverticular, poliposis colónica o hemorroides.

Algunos datos de la exploración pueden orientar hacia patologías concretas, así las telangiectasias cutáneas o en la mucosa labial o nasal sugieren la existencia de Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. La pigmentación en la mucosa labial puede ser un dato de Síndrome Peutz-Jeghers con poliposis intestinal difusa y a menudo neoplasia asociada.

El examen anal y el tacto rectal detectan con facilidad hemorroides o masas rectales responsables de la hemorragia.