4. MANEJO INICIAL EN EL AREA DE URGENCIAS

El primer paso en el abordaje de un paciente con una HD es hacer una correcta evaluación de los signos vitales. La hipotensión arterial debida a un sangrado agudo refleja aproximadamente una pérdida de volumen del 25%. La definición de hipotensión ortostática es arbitraria, y refleja aproximadamente una pérdida de volumen sanguíneo de 20 al 30%. Una definición simple es cuando la frecuencia del pulso se incrementa por encima de 20, un descenso de la presión arterial sistólica mayor de 20 mmHg y un descenso de la diastólica mayor de 10 mmHg (12).

La reanimación debe iniciarse de forma simultánea a la evaluación. Se deben colocar como mínimo dos catéteres intravenosos, uno de ellos que permita el acceso a una vía venosa central. Al mismo tiempo se hará una extracción sanguínea para analítica de urgencias, determinar el grupo sanguíneo y realizar pruebas de compatibilidad, reservando un mínimo de cuatro unidades.

Actualmente hay una falta de consenso en relación a la colocación o no de sonda nasogástrica, porque ésta no asegura la presencia ni localización del sangrado, y por el contrario, podría ser causa de lesiones de la mucosa gástrica y esofágica sobre todo en pacientes con HD secundaria a HTP. Además su interpretación debe ser realizada cuidadosamente, porque el aspirado gástrico limpio puede presentarse en el 16% de los pacientes con HD (13), siendo en estos casos la fuente de la hemorragia el duodeno.

Algunos autores, sugieren antes la realización de la endoscopia (12).

Por otra parte, no hay evidencia de que el lavado gástrico tenga capacidad hemostática en las lesiones del tracto gastrointestinal alto. Se puede realizar para limpiar el estómago antes de la endoscopia (14) y para ello se colocará una sonda de 32 a 36 F para poder extraer los coágulos usando agua corriente a temperatura ambiente porque se ha demostrado que es tan eficaz como el suero fisiológico helado. Es importante que el paciente esté consciente para evitar el aspirado broncopulmonar, y si no es así se hará despues de la intubación orotraqueal o nasotraqueal.

Se efectuaran lo antes posible un electrocardiograma, radiografía de tórax y simple de abdomen y se instaurará oxigenoterapia (Tabla 2). En este tiempo, deberemos ponernos en contacto con endoscopistas y cirujanos de guardia.