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Capítulo 4. 2. Crisis comiciales. Estatus
epiléptico
1. CRISIS COMICIALES |
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1.1. CONCEPTO Y DEFINICIONES Es la manifestación clínica síntomas y signos, de una actividad neuronal cortical excesiva y/o hipersincrónica y, por lo tanto, anómala. Trastorno neurológico cerebral de diversas etiologías caracterizado por crisis epilépticas recurrentes. -Síndrome epiléptico: epilepsia definida por el tipo de crisis, edad de inicio, gravedad, cronicidad, ritmo circadiano, factores precipitantes. -Enfermedad epiléptica: epilepsia definida por la etiología y el pronóstico. La misma enfermedad epiléptica puede manifestarse por varios síndromes epilépticos distintos. Cualquier persona puede tener una crisis epiléptica. En el transcurso de la vida diversos factores conocidos o desconocidos pueden desencadenar un crisis, pero las crisis únicas no deben ser catalogadas de epilepsia. La incidencia anual se sitúa entre 20 y 70 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año1 (excluyendo las crisis febriles) y es edad-dependiente, siendo máxima en los extremos de la vida. La incidencia más elevada ocurre en la infancia, al inicio de la edad adulta y nuevamente en los ancianos. Aproximadamente el 75% de las epilepsias debutan antes de los 20 años 2. La prevalencia de la epilepsia activa es del orden de 4-10/1000 habitantes. Se considera que entre le 2-5% de la población padecerá a lo largo de su vida una crisis epiléptica. La mayoría de estudios reflejan una mayor proporción entre los varones y los grupos socioeconómicos más desfavorecidos. Los estudios de supervivencia muestran un exceso de mortalidad entre los epilépticos debido a la enfermedad reponsable de las crisis, al aumento de la incidencia de suicidios, a los efectos secundarios del tratamiento y a las propias crisis (asfixia mecánica, aspiración, arritmias paroxísticas, traumatismos, status). Sin embargo, la mayoría de epilépticos sin lesiones cerebrales graves no tienen mayor mortalidad que la población general. A nivel celular, la epilepsia probablemente resulta de una inestabilidad en el potencial de reposo de la membrana neuronal 3. Se sospecha que esta inestabilidad es secundaria a alteraciones en los intercambios de potasio y de calcio, o en las ATPasas de membrana responsables del transporte iónico. Puede haber también un defecto en los mecanismos inhibidores GABA, o una sensibilidad alterada de los receptores involucrados en la transmisión excitadora. Los diferentes tipos de epilepsias se originan probablemente a partir de distintas alteraciones. El fundamento electrofisiológico de la epilepsia es la punta interictal. Dicha punta se registra en el electroencefalograma (EEG) y se corresponde a nivel celular con la llamada despolarización paroxística. Esta despolarización de la membrana neuronal es seguida pro una salva breve de potenciales de acción y una fase de hiperpolarización. La punta interictal registrada en el EEG es la manifestación de la despolarización paroxística relativamente sincrónica de miles de neuronas. Esta secuencia de hechos puede ser activada por una sincronización en las fibras aferentes que llegan a la neurona, o por una descarga espontánea de neuronas epilépticas. Por lo tanto, las puntas no son crisis por ellas mismas sino que reflejan una posibilidad potencial de crisis. Los focos epilépticos pueden originarse por multitud de causas. Tras la acción de una noxa, el sistema límbico es el que posee un umbral más bajo para originar una crisis. En las crisis parciales, la descarga de salvas localizada se asocia inicialmente a un aumento de la actividad inhibidora. Sin embargo, con la repetición de las salvas la actividad excitadora supera a la actividad inhibidora, conduciendo a una descarga de salvas sincronizada. De esta forma, la actividad crítica se extiende a través del sistema límbico o desde la corteza a los ganglios basales y al tálamo. La crisis termina cuando se detiene la descarga de salvas y la actividad paroxística despolarizante es reemplazada por una hiperpolarización mantenida, resultado de un aumento de la actividad de los sistemas inhibidores. La actividad eferente de los ganglios basales tiene al parecer un importante papel en la generalización de las crisis. En las crisis generalizadas los mecanismos son menos conocidos. En las ausencias típicas, la actividad punta-onda parece ser generada en el córtex, con extensión anterógrada o retrógrada de la actividad sincrónica del tálamo, pero no hay acuerdo en si el origen de la actividad anómala reside en una respuesta alterada del córtex a unos estímulos aferentes talámicos normales, o bien en una respuesta cortical normal resultado de unos impulsos anómalos. En las crisis tónico-clónicas y mioclónicas no se ha podido establecer con seguridad la estructura encefálica responsable de su origen. 1.4. CLASIFICACION DE LAS CRISIS De cara a establecer una terapéutica adecuada es fundamental conocer el tipo de crisis que presenta el paciente, de ahí la importancia de la Clasificación de las Crisis Epilépticas según la Liga Internacional contra la Epilepsia (1981) 4. Esta clasificación se basa únicamente en las características clínicas de las crisis y en el registro EEG ictal e interictal, criterios que permiten catalogar al paciente en un servicio de urgencias. A continuación se definen algunas de las categorías de la clasificación y se expone ésta misma (Tabla 1) añadiendo alguna nota clínica que facilitará su utilización. Aquella en la cual la primera manifestación clínica o los cambios iniciales en el EEG indican activación limitada a un solo hemisferio 1.4.1.1. Crisis parcial simple Las manifestaciones clínicas corresponden a la función del área cerebral implicada. Por definición no existe alteración del nivel de conciencia. El registro EEG intercrítico suele demostrar actividad epileptiforme (puntas) focal contralateral a la sintomatología clínica y el registro crítico muestra descarga contralateral iniciada sobre el área de representación cerebral correspondiente. En raras ocasiones pueden llegar a involucrarse ambos hemisferios. Pueden llegar a ser inhibidas en algunos casos con un pensamiento forzado o una actividad física determinada. Con síntomas motores Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, dependiendo del grupo neuronal del córtex motor frontal afectado. La crisis motora focal se manifiesta por clonias (por ejemplo hemifaciales, de una extremidad, etc.) contralaterales al foco epiléptico y pueden seguir siendo estrictamente focales durante toda la crisis, o bien extenderse a áreas vecinas afectando secuencialmente a otras partes del cuerpo, denominándose entonces crisis "con marcha jacksoniana". Así, por ejemplo, pueden aparecer clonias en la mano derecha, que van propagándose en sentido proximal en la misma extremidad para luego afectar la hemicara derecha. En caso de generalizarse, el paciente pierde el conocimiento y presenta convulsiones bilaterales. Otra forma de presentación son las crisis versivas, en las que el paciente dirige la mirada, la cabeza y el tronco al lado contrario de la descarga (región frontal oculomotora). También pueden producirse bloqueos del lenguaje o vocalizaciones repetidas,. Pueden presentarse crisis posturales ( crisis del área motora suplementaria). Tras la actividad convulsiva focal, puede aparecer una parálisis en los músculos involucrados, de duración variable (minutos a horas) y conocida como parálisis de Todd. Si la actividad motora focal es continua, la presentación se conoce como epilepsia parcial continua (status parcial simple). Con síntomas somatosensoriales Las crisis sensitivas se inician en el lóbulo parietal contralateral y se manifiestan por síntomas positivos (parestesias como hormigueos o pinchazos)o menos frecuentemente negativos ( sensación de adormecimiento). Al igual que las crisis motoras, pueden también iniciarse en cualquier parte y extenderse por el homúnculo sensitivo en forma de " marcha jacksoniana y seguirse de síntomas deficitarios hipoestesia). Los síntomas puramente sensoriales son más raros y se manifiestan con sensaciones elementales o en ocasiones más elaboradas, en función de si la descarga implica o no a áreas de asociación. Pueden ser visuales (desde visión de flash hasta alucinaciones con visión de personas y escenas), auditivas (ruidos monótonos, alucinaciones auditivas), olfativas (habitualmente olores desagradables) o gustativas (sabor desagradable, a menudo metálico). Son raras las crisis vertiginosas. Con síntomas autonómicos Suelen originarse en el lóbulo temporal e incluir síntomas de tipo vómitos, palidez, rubicundez, sudoración, piloerección, midriasis, borborigmos e incontinencia. Suelen acompañar a otras crisis. Especialmente frecuente es una molestia epigástrica ascendente, que puede preceder a la crisis parcial compleja. Con síntomas psíquicos Se presentan síntomas de alteración de funciones superiores, que habitualmente coinciden (pero no siempre) con cierta alteración de la conciencia (crisis parciales complejas). Incluyen : Síntomas disfásicos. Con incapacidad para poder hablar o comprender. Síntoma dismnésicos. Distorsión de la memoria, ya sea en el tiempo (en forma de estado de ensoñación, o una sensación de volver atrás en el tiempo), o de sensación de haber experimentado ya un hecho previamente (lo que se conoce como "dejà vu"), o también con sensación de no haberlo experimentado nunca ("jamais vu"). Cuando se refiere a experiencias auditivas se denominan "dejà entendu" y "jamais entendu", respectivamente. Raramente en forma de pensamiento forzado. Síntomas cognitivos. Con distorsión del sentido del tiempo, sensación de irrealidad, sensación de despersonalización. Síntomas afectivos. Sensaciones de placer o no placenteras, miedo, depresión, rabia, terror. Deben diferenciarse de problemas psiquiátricos y suelen acompañarse de manifestaciones vegetativas. También pueden presentarse crisis de risa, sin contenido afectivo. Ilusiones. Percepción distorsionada con deformación de los objetos (por ejemplo, poliopía, macropsia o micropsia, errores en la percepción de la distancia). Alteraciones similares pueden ocurrir con el sonido, y también pueden presentarse alteraciones del esquema corporal (alteraciones del peso o del tamaño de determinadas partes del cuerpo). Alucinaciones. Son percepciones sin estímulo externo, y pueden afectar al gusto, olfato, audición, vista y tacto. Si la crisis se inicia en un área sensorial primaria, la semiología será sencilla (por ejemplo visión de flash, ruido monótono). Si abarca áreas de asociación aparecen escenas, personas, frases, música,etc. 1.4.1.2.Crisis parcial compleja Son el tipo de crisis es el más frecuente entre los adultos, y también son las crisis más rebeldes al tratamiento. Hay alteración del nivel de conciencia,es decir, dificultad para responder adecuadamente a los estímulos del entorno. Habitualmente, después de un inicio unilateral,afecta a ambos hemisferios pero no de forma simétrica ni sincrónica.En ocasiones es precedida por una crisis parcial simple, sobretodo vegetativa (molestia epigástrica) o psíquica (afectiva,dismnésica o ideatoria. Pueden o no progresar a crisis generalizadas. Un dato semiológico característico de este tipo de crisis es la aparición de los llamados automatismos. Son actividades motoras involuntarias más o menos coordinadas y adaptadas que ocurren durante un estado de alteración de la conciencia, durante o después de la crisis, y seguidos de amnesia del o ocurrido. El automatismo puede ser simplemente la continuación de la actividad que el paciente realizaba antes de iniciarse la crisis, o bien el inicio de una nueva actividad, que suele estar relacionada con el entorno o con las sensaciones del paciente durante la crisis. Raramente corresponde a una actividad primitiva, infantil o antisocial. Desde el punto de vista semiológico, podemos distinguir automatismos alimentarios (masticar, deglutir, chupar), mímicos (que expresan el estado emocional durante la crisis, habitualmente miedo), gestuales (dirigidos al propio sujeto o al medio que lo rodea, como rascarse o arreglarse la ropa), deambulatorios (por ejemplo, caminar de forma más o menos apropiada, seguir conduciendo aunque infringiendo alguna norma de circulación), y verbales (decir palabras incoherentes). Los automatismos se consideran originados en el sistema límbico y pueden verse en crisis parciales y también en las generalizadas. Al finalizar la crisis parcial compleja, siempre se presenta un período de estupor más o menos prolongado. El registro EEG intercrítico en las crisis parciales complejas puede detectar actividad epileptiforme unilateral o bilateral, generalmente temporal o frontal. En el EEG crítico se registra una descarga unilateral, o a menudo bilateral, que puede ser difusa o focal en región temporal o frontotemporal. Aquella en la que no puede demostrarse ni por clínica ni por EEG un inicio unilateral, afectando por tanto desde su inicio a ambos hemisferios. Suele alterarse la conciencia y ésta suele ser la manifestación inicial,. Las idiopáticas (ver apartado de síndromes) tienen con frecuencia su comienzo en la infancia o adolescencia y suelen recogerse antecedentes hereditarios. Es importante prestar atención a la posibilidad de cualquier síntoma inicial previo a la pérdida de conocimiento por breve o poco importante que parezca, ya que en caso de detectarlo deberá considerarse una crisis de inicio parcial. En ocasiones son necesarios períodos de observación prolongados o exploraciones complementarias sofisticadas para poder catalogar un tipo de crisis. Así, por ejemplo, es difícil definir el tipo de crisis de un paciente con convulsiones que parecen mientras duerme. El registro EEG crítico muestra alteraciones inicialmente bilaterales. Las crisis generalizadas se clasifican en ausencias, crisis mioclónicas, clónicas, tónicas, tónico-clónicas y atónicas. En ocasiones vienen precedidas por manifestaciones de crisis parciales simples, complejas o ambas. Crisis de ausencia Son crisis generalizadas no convulsivas que se manifiestan con una pérdida de conocimiento súbita y breve, con interrupción instantánea de la actividad que el sujeto estaba llevando a cabo, con la mirada perdida y a veces desviación elevadora de la misma. Por ejemplo, si estaba comiendo, la comida se detiene en su trayecto hacia la boca, si estaba hablando queda callado, o si estaba andando queda parado. La crisis dura de unos pocos segundos a medio minuto y la recuperación (igual que el inicio) es brusca (a diferencia de las crisis parciales complejas que suelen presentar estupor post-crítico). A veces se acompaña de un componente clónico ( de párpados, de comisura bucal, de extremidades cayendo los objetos de las manos), atónico, tónico o incluso automatismos. Suelen ser numerosas (varias al día) y provocarse fácilmente por hiperventilación, y corresponden a la descripción clásica del petit mal. Consideraremos que la ausencia es atípica si los cambios de tono son acentuados (por ejemplo, caída de la cabeza) o el inicio y el final no son bruscos. El EEG crítico es característico al mostrar un paroxismo simétrico generalizado de punta-onda a 3 ciclos/segundo (las atípicas pueden variar de 2-4 ciclos/segundo). Entre las crisis, el registro suele ser normal. Crisis mioclónicas Las mioclonias son contracciones súbitas y breves, generalizadas o focales, aisladas o repetitivas. Suelen aparecer en el momento de acostarse o al despertarse y pueden desencadenarse por el movimiento voluntario o estímulos sensoriales. No todas las mioclonias son de naturaleza epiléptica. En el EEG se traducen por polipuntas y ondas. Crisis clónicas Son convulsiones generalizadas en las que falta el componente tónico (vide infra), son raras y suelen presentarse en niños. Crisis tónicas Contracción tónica (mantenida, 5-30 segundos de duración), principalmente de las extremidades superiores. De rara presentación. Crisis tónico-clónicas Es el tipo más frecuente de crisis generalizada, también conocida como crisis de gran mal. El paciente pierde bruscamente el conocimiento sin previo aviso, con una conntracción tónica generalizada que si afecta a los músculos respiratorios dará lugar a estridor y grito. El paciente cae al suelo de forma más o menos violenta, con posibilidad de lesionarse en la caída. Yace rígido, sin respirar y con cianosis. En este momento, puede morderse la lengua. Esta fase tónica suele durar de 10-20 segundos y deja paso a movimientos clónicos (convulsiones), que al principio parecen como un temblor pero que van aumentando en amplitud, son bilaterales y simétricos, con una frecuencia aproximada de 3 por segundo, de duración variable. En esta fase la saliva escapa de la boca, y pueden oírse algunos ruidos respiratorios, aunque el paciente sigue cianótico. Cuando cede esta fase clónica, la respiración se hace ruidosa y profunda, la musculatura se relaja, puede presentar incotinencia esfinteriana y el paciente permanece inconsciente durante unos minutos (estupor postcrítico), para posteriormente pasar por una fase de confusión de duración variable (de minutos a horas) y más tarde recobrar plenamente la conciencia, habitualmente con quejas de dolorimiento generalizado y cefalea. El paciente no recordará nada de lo acontecido. El EEG crítico muestra en la fase tónica un ritmo de 10 o más ciclos por segundo,interrumpido por ondas lentas en la fase clónica. El registro intercrítico puede ser normal o mostrar polipuntas/ondas o puntas y ondas o descargas de ondas lentas y agudas. Crisis atónicas Se presentan con una disminución abrupta del tono muscular que puede afectar sólo a algunos músculos (por ejemplo, caída de la cabeza) o propiciar una caída brusca al suelo. Si los ataques son breves se denominan "drop attacs", que pueden tener también otras etiologías. La pérdida de conocimiento es muy breve o no existe. Es un tipo de crisis que provoca frecuentes traumatismos. 1.5. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES EPILEPTICOS Un mismo tipo de crisis puede ser la expresión de varios tipos de epilepsia y algunas epilepsias se manifiestan con más de un tipo de crisis, por lo tanto, se ha buscado otra clasificación que no se limite sólo al tipo de crisis sino que tenga en cuenta la posibilidad de otro nivel diagnóstico, el del síndrome epiléptico 5. En función de las características de la crisis,el conocimiento o no de su etiología y su relación con una localización cerebral precisa, se han clasificado las epilepsias y los síndromes (Liga Internacional contra la Epilepsia,1989) 6.No creemos necesario detallar las categorías de esta clasificación, pero si especificaremos los cuatro grandes grupos que la forman, ya que algunos de los pacientes que consulten en urgencias tendrán cabida fundamentalmente en el último grupo: -Relacionados con una localización (ej: epilepsia rolándica) -Generalizados -Indeterminados,entre focal y generalizados -Síndromes especiales (convulsiones febriles,crisis o status aislado,situaciones tóxico-metabólicas determinadas) Cualquier enfermedad que afecte a los hemisferios cerebrales puede conducir a la descarga neuronal excesiva. Tal como se ha mencionado anteriormente, la epilepsia se divide a grandes rasgos en dos categorías: Epilepsia esencial, idiopática o primaria y Epilepsia secundaria, sintomática o adquirida, que incluye también la criptogenética. El abordaje diagnóstico varía en función del tipo de crisis y síndrome identificado y de la edad del paciente y por tanto, debe ser individualizado. Aunque no existe acuerdo entre los distintos autores, de forma arbitraria puede considerarse tardía una epilepsia que se inicia a partir de los veinte años. A partir de esta edad, los factores etiológicos van cambiando. Aproximadamente el 80% de las epilepsias debutan antes de los 18 años. En la Tabla 2 se especifican las causas más frecuentes de epilepsia para todas las edades. Con los métodos diagnósticos actuales puede llegarse a conocer la etiología en un 50-60% de los casos. Existen dos problemas frecuentes: evaluar el papel etiológico de un o unos antecedentes en un paciente concreto (por ejemplo, un paciente alcohólico que tiene antecedentes familiares de epilepsia y sufrió un traumatismo craneoencefálico) y admitir que la etiología puede ser multifactorial en un buen número de casos. Se han sugerido las siguientes situaciones como indicadoras de realizar una búsqueda insistente de etiología: Epilepsia tardía, epilepsia de inicio muy precoz (neonatal, lactante), síndromes epilépticos con varios tipos de crisis, crisis de evolución progresiva en frecuencia o intensidad, crisis cuyo control requiera un aumento progresivo del número de fármacos, crisis a las que se asocian otros síntomas neurológicos, crisis parciales, epilepsias que cursan repetidamente con focalidad lenta en el EEG intercrítico y relación clínica-EEG-TAC inexplicable. Debe distinguirse la causa de la epilepsia del factor desencadenante de una crisis concreta (Tabla 3), éstos a menudo desencadenan una crisis en un paciente con epilepsia crónica. . Los fármacos que pueden llevar a desencadenar una crisis (Tabla 4) así como los tóxicos ambientales (Tabla 5), dado su numero, se detallan aparte. El factor más frecuentemente implicado es el factor genético (en un 26-37% de casos) 2, ya sea directamente, o como causante de una enfermedad que cursa con epilepsia. La historia familiar puede revelar familiares con crisis epilépticas o con enfermedades asociadas a epilepsia. La epilepsia generalizada primaria tiene un patrón de herencia autosómica dominante. Se cree que el "umbral para la epilepsia" es heredado, tal vez de forma poligénica. Los antecedentes patológicos nos pondrán sobre la pista de otros factores como infecciones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, abcesos, complicaciones asociadas al SIDA). La patología vascular cerebral: la epilepsia vascular es frecuente a partir de los 60 años, e incluye trastornos isquémicos y hemorrágicos. Las crisis se presentan al mismo tiempo que el accidente vascular o le siguen al poco tiempo. Otras causas vasculares incluyen las malformaciones arterio venosas en las que las crisis son un acompañante frecuente y a menudo el único síntoma, y los aneurismas cerebrales, como rara secuela de una hemorragia. Las vasculitis, las complicaciones de la adicción a cocaína y la encefalopatía hipertensiva son causas raras. El tumor cerebral: aparecen crisis en el 20-70% de los pacientes con tumores cerebrales, primarios o metastásicos. Los tumores suponen del 4-15% de las etiologías según las series. El traumatismo-cráneo-encefálico, especialmente la contusión cerebral, las fracturas abiertas y los hematomas secundarios. Las enfermedades degenerativas, por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer el riesgo de crisis epilépticas se ve multiplicado por 10. Las facomatosis, por ejemplo, en la esclerosis tuberosa de Bourneville, en el ´síndrome de Stuge-Weber, en los hamartomas de la neurofibromatosis. Las complicaciones prenatales, perinatales y neonatales, como los traumatismos cerebrales del nacimiento ya sean mecánicos, hipóxicos o hemorrágicos, las infecciones intrauterinas y neonatales, las alteraciones metabólicas. Los tóxicos, de ellos por la elevada incidencia en nuestro país debe hacerse especial mención del alcohol, alrededor de la mitad de las crisis que sufren los alcohólicos son verdaderamente crisis epilépticas, el resto son secundarias a la abstinencia o a la intoxicación y deben ser consideradas por lo tanto dentro de los trastornos tóxico-metabólicos. 1.7.1. Anamnesis (es fundamental realizarla con un testigo de la crisis). Entre los datos imprescindibles a conocer ante cualquier enfermo que haya presentado una posible crisis, se hallan: Situación en la que acontece la crisis Sintomatología previa al episodio. Es importante distinguir entre aura (fenómenos sensitivos, autonómicos o psíquicos estereotipados que acontecen inmediatamente antes de la crisis, corresponden a crisis parciales complejas que pueden orientarnos sobre la localización del foco epileptógeno) y pródromos (sensación vaga de malestar o irritabilidad que se sigue de la crisis minutos o horas después y no tienen valor localizador). Descripción detallada y cronológica del episodio. Posibles factores precipitantes (especialmente los tóxico-farmacológicos). 1.7.1.1. Ante un enfermo epiléptico conocido deben recogerse los siguientes datos: Edad de inicio de las crisis. Tipo de crisis habitual (si existen diferentes tipos de crisis los datos del apartado 1.4.1.1. deben recogerse para cada una de las crisis). Frecuencia habitual de las crisis. Exploraciones complementarias ya realizadas. Tratamientos previos y cumplimiento. 1.7.1.2. Ante una primera crisis o epilepsia de reciente aparición: Antecedentes familiares de epilepsia. Embarazo, parto, desarrollo psicomotor, escolarización, nivel intelectual, rendimiento profesional. Convulsiones febriles (aquellas que tienen una durada superior a 30 minutos se asocian frecuentemente a epilepsia mesial temporal, y aquellas de menor duración presentan en la edad adulta un mayor riesgo de epilepsia cuando se asocian a otros factores). Factores de riesgo vascular. Patología vascular cerebral previa. Traumatismos cráneo-encefálicos (frecuentemente el traumatismo suele ser la consecuencia de una primera crisis y no su causa). Neurocirugía. Tumores cerebrales. Infecciones. Clínica neurológica y sistémica acompañando a la crisis. Alteraciones endocrinas (galactorrea, hirsutismo, infertilidad, alteración de la libido). Debe prestarse especial atención a los signos de enfermedad sistémica: lesiones cutáneas sugestivas de facomatosis, cambios de los caracteres sexuales, alteraciones fundoscópicas (como las que vemos en enfermedades de almacenamiento), soplos craneales y alteraciones craneales que orienten hacia problemas del desarrollo o lesiones tempranas. La exploración neurológica debe ser exhaustiva. Es crucial distinguir entre los signos neurológicos que corresponden a una epilepsia secundaria y aquellos que son debidos a los fármacos antiepilépticos (estos últimos suelen presentarse de forma fluctuante, pues dependen de los niveles plasmáticos del fármaco). También podemos encontrarnos con semiología secundaria a la crisis (alteraciones reversibles de la memoria que siguen a las crisis generalizadas y a las parciales complejas,o las parálisis de Todd que suelen resolverse en 48 horas). El examen del enfermo, si la crisis acontece en nuestra presencia, se resume en la Tabla 6. 1.7.3. Exploraciones complementarias a realizar Las exploraciones complementarias son útiles en el abordaje del problema diagnóstico, aunque debe señalarse que no existe ninguna prueba que confirme o descarte el diagnóstico de epilepsia. Entre los estudios sistémicos se realizará: Estudio bioquímico (ionograma con determinación de calcemia y fosfatemia) y hemograma, cuando se crea necesario se determinaran niveles de tóxicos en sangre y orina. Electrocardiograma. Radiografía de tórax y cráneo EEG. La utilidad del EEG como instrumento fisiológico dinámico no ha disminuido en absoluto. En un 15% de los pacientes, el EEG es repetidamente normal, incluso en pacientes con epilepsia discutible. Por otra parte, pueden encontrarse alteraciones en el 10-15% de las personas que no padecen epilepsia, por lo que debe concluirse que el EEG ha de interpretarse a la luz de los datos clínicos, y que nunca un EEG claramente anormal es indicación por sí solo para iniciar el tratamiento. El trazado es útil para la identificación del tipo de crisis (por ejemplo, diferenciar una ausencia de una crisis parcial compleja) y síndrome (por ejemplo, para diagnosticar la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos rolándicos), para el diagnóstico diferencial y ayuda ocasionalmente en la orientación etiológica. No es habitual poder registrar una crisis epiléptica, y por ello, en muchas ocasiones la utilidad de la prueba consiste en un análisis de la actividad intercrítica. En el 35% de los pacientes se detectan descargas paroxísticas específicas, y en un 50% adicional se detectarán si se realizan EEG repetidos. En casos dudosos pueden emplearse varios métodos de activación con la finalidad de exacerbar una posible anormalidad subyacente, no registrada en el trazado ordinario. Entre estos métodos se encuentra la hiperventilación (por ejemplo para obtener el patrón típico de las ausencias), la fotoestimulación y la deprivación de sueño para registrar el EEG durante el sueño fisiológico. El registro EEG con vídeo es el mejor método para registrar episodios críticos. En situaciones seleccionadas pueden ser útiles los registros de EEG de larga duración mientras el paciente desarrolla su actividad habitual, que posteriormente son analizados digitalmente. El EEG resulta difícil de realizar en un servicio de urgencias por lo que solo se indicará cuando el diagnóstico diferencial entre algunas entidades ( crisis y pseudocrisis, ausencias y pseudoausencias) sea imprescindible. TAC craneal. Desde la aparición de la tomografía axial computerizada ha mejorado ostensiblemente la capacidad de diagnóstico etiológico de la epilepsia. En largas series de pacientes se han hallado alteraciones radiológicas hasta en el 60-80% de los mismos, pero la mayoría de estas anomalías se refieren a atrofia cerebral inespecífica. En un 10% de los casos podemos hallar tumores. En pacientes que se presentan con una primera crisis la incidencia de anomalías es del 20%. Las alteraciones son propias de pacientes con epilepsia parcial, signos neurológicos focales o alteraciones en el EEG focales. Cuando se presentan las tres circunstancias en un mismo paciente el porcentaje de anomalías asciende a 70-80%. La TAC está indicada por lo tanto en todas las crisis parciales (especialmente las simples) con o sin signos focales en la exploración o alteraciones focales en el EEG. Dependiendo de la gravedad de las crisis y de las anomalías radiológicas asociadas puede estar indicada también en las epilepsias generalizadas. La utilización de contraste permite mejorar el rendimiento diagnóstico. EL estudio de TAC es complementario, que no competitivo, al EEG. La TAC nos da información anatómica, el EEG nos da información funcional. En un servicio de urgencias se recomienda como regla general realizar siempre una TAC en todo paciente que se presente con una primera crisis, especialmente en el paciente alcohólico en el que la neuroimagen permitirá descartar el hematoma subdural. En el paciente epiléptico conocido se realizará siempre que hayan cambiado las características de la crisis,la frecuencia o la clínica neurológica asociada. Punción lumbar. Se realizará en caso que se sospeche infección del SNC y con posterioridad al TAC craneal. La presencia de pleocitosis puede ser debida a la propia crisis epiléptica y no es diagnóstica de proceso subyacente. Resonancia magnética (RM). Esta técnica ha mejorado todavía más la capacidad diagnóstica etiológica. Es superior a la TAC en la mayoría de lesiones estructurales y tumores, en la enfermedad vascular y en las enfermedades de la sustancia blanca. En la visualización del lóbulo temporal es muy superior a la TAC, al no existir interferencias con artefactos óseos. La TAC será preferible a la RM en el estudio de lesiones calcificadas u óseas y meningiomas, y en general en situaciones de urgencias. La RM urgente se indicará en los casos en que el paciente no se recupere tras la crisis; es especialmente útil en el diagnóstico de encefalitis, trombosis venosas y patología vascular reciente. Tomografía por emisión de positrones (PET). Debe remarcarse su capacidad para detectar focos de hipometabolismo interictal o hipermetabolismo ictal. Su inconveniente es la no disponibilidad en la mayoría de centros y una resolución espacial insuficiente. No tiene indicaciones urgentes. Tomografía por emisión de fotón único. Es una prueba útil para estudios de perfusión y metabólicos, de mayor disponibilidad clínica. No tiene indicaciones urgentes. En la mayoría de los casos una detallada anamnesis nos llevará al correcto diagnóstico de crisis epiléptica,pero siempre debemos tener en cuenta algunas entidades paroxísticas que pueden llevarnos a un error diagnóstico (hasta el 20% de las epilepsias resistentes al tratamiento tienen detrás dicho error ) 7, 8. Síncope. Es el error diagnóstico más frecuente. La causa última del síncope es la hipoxia cerebral de diversa etiología: . Vasovagal (Maniobra de Valsalva. Alteraciones del seno carotideo. Psicogénico). . Cardíaco (Stokes-Adams. Síndrome del QT largo). . Hipotensión ortostática (por hipovolemia, por alteraciones autonómicas centrales -disautonomias familiares, S. de. Shy-Drager, Enfermedad de Parkinson-, por alteraciones autonómicas periféricas -diabetes, porfiria,amiloidosis-, por fármacos -antihipertensivos, L-Dopa, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos-). Clínicamente consiste en una disminución del nivel de conciencia con pérdida del tono muscular. Se produce caída al suelo que rara vez provoca lesión. Clásicamente hay síntomas prodrómicos y en ocasiones se acompaña de espasmos tónicos y movimientos clónicos, éstos se siguen a la caída, a diferencia de la crisis epiléptica en la que la fase tónica es la que la provoca. Dichos movimientos se corresponden con EEG isoeléctrico y reflejan movimientos de descerebración. Puede aparecer incontinencia urinaria y fecal. La clínica suele durar unos segundos y posteriormente se recupera rápidamente el nivel de alerta. Si el episodio dura más de 10 segundos puede seguirse de confusión. Alteraciones psiquiátricas. Pseudocrisis. Son de origen psicógeno, frecuentemente en el marco de un trastorno conversivo, suelen aparecer en casa y en presencia de testigos, tienen una finalidad o ganancia, están desencadenadas por factores emocionales, y cada episodio tiene características clínicas diferentes. La actividad motora es una mezcla de actividad con finalidad, asincrónica e integrada (por ejemplo retorcerse, movimientos laterales de la cabeza hacia ambos lados, propulsión pélvica, morder a los que le sujetan). En ocasiones el diagnóstico diferencial es difícil ya que pueden presentar síntomas típicos de epilepsia: dilatación pupilar, disminución del reflejo corneal, reflejo cutaneo plantar extensor, cambios cardiorrespiratorios, incontinencia fecal y urinaria, autolesiones. Puede ser útil la realización de el EEG ictal o interictal precoz (aunque no es definitivo ya que pueden estar artefactuados por los movimientos musculares). El EEG interictal no es útil ya que las pseudocrisis pueden coexistir con una verdadera epilepsia. Hiperventilación (por ansiedad, por síndrome de hiperventilación crónica). Tetania. Característicamente presentan sensación disneica, parestesias periorales, espasmos palpebrales, de musculatura facial y carpopedales. La pérdida de conocimiento es progresiva y precedida de sentimiento de despersonalización. No es un episodio estereotipado y cada uno de los síntomas puede aparecer en cualquier momento. Puede acompañarse de crisis tónico-clónica generalizada en pacientes especialmente susceptibles y de cualquier tipo de crisis en pacientes epilépticos. El diagnóstico diferencial con las crisis generalizadas que se acompañan de taquipnea se basa en que éstas últimas presentan alteración del nivel de conciencia precediendo a la taquipnea. Alteraciones neurológicas. Accidente isquémico transitorio (AIT). Presenta clínica deficitaria. Es importante el diagnóstico diferencial entre AIT recurrentes y crisis recurrentes por sus implicaciones terapéuticas. Amnesia global transitoria. Se postula que es secundaria a un compromiso vascular de ambos hipocampos, y se diferencia clínicamente de la amnesia epiléptica aislada en su duración, siendo ésta última mucho más breve. Además los ataques no suelen ser recurrentes. Migraña clásica. Puede confundirse con una crisis parcial compleja con cefalea post-crisis. En general, la migraña no provoca alteración del nivel de conciencia y la cefalea es poco frecuente después de crisis parciales complejas. Además los síntomas deficitarios que pueden acompañar a la migraña tienen una progresión lenta si se comparan con la marcha jacksoniana epiléptica. El diagnóstico diferencial es más difícil en lo que respecta a la migraña basilar (ya que cursa con agitación, confusión, despersonalización, alucinaciones y las alteraciones en el EEG son frecuentes). Debe recordarse que el 8-15% de los epilépticos padecen migraña y 1-17% de los enfermos con migraña son también epilépticos. Narcolepsia. Se define por cuatro síntomas principales : hipersomnia, cataplejia, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas, pero sólo se dan los cuatro en el 10 % de los pacientes siendo entonces el diagnóstico diferencial con epilepsia relativamente fácil. Alteraciones del sueño. Encefalitis letárgica, S. de. Kleine-Levin, S. de Pick, terrores nocturnos, sonambulismo. Alteraciones motoras. Discinesias paroxísticas, espasmos tónicos focales de la esclerosis múltiple, hiperplexia, enfermedad de Gilles de la Tourette, espasmos hemifaciales. Alteraciones sensitivas-sensoriales.Vértigo paroxístico (debe ser distinguido de epilepsias temporales o parietales). Alteraciones de origen tóxico o metabólico. Alcohol. Los episodios de black out (amnesias transitorias) no corresponden a crisis. Porfiria aguda intermitente. Se caracteriza por confusión súbita, con alucinaciones y convulsiones en 10-20% de los enfermos. Todos los anticomiciales empeoran la clínica excepto los bromuros. Coma. Es de extrema importancia el diagnóstico diferencial entre el coma de diversa etiología y el status epiléptico. En ocasiones, el error diagnóstico se basa en las mioclonías post-hipóxicas; éstas no corresponden a epilepsia, afectan a grupos musculares escasamente representados en córtex y son refractarias al tratamiento anticomicial. En el caso que seamos incapaces de descartar el status epiléptico, administraremos el tratamiento del mismo. Otros. Síntomas sensitivos de la hipoglicemia, asterixis de la hipercapnia y de las alteraciones hepáticas y renales, espasmos tónicos del tétanos, conductas aberrantes de la rabia. Epilepsia abdominal. Dolor abdominal, náusea y ocasionalmente vómito sin patología abdominal que lo justifique. Estos episodios son raramente expresión de epilepsia pero sí que están relacionados con la aparición de migraña. En niños puede equivaler a crisis parciales simples con puntas temporales en el EEG interictal. El EEG ictal es casi siempre normal. 1.9. TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS 1.9.1.1.Enfermo epiléptico conocido. Tan solo debemos buscar los posibles factores precipitantes de la crisis (Tablas 3, 4 y 5) y determinar los niveles plasmáticos de anticomiciales; si éstos son infraterapéuticos se ajustará la pauta de mantenimiento, si son terapéuticos no se modificará el tratamiento. En cualquier caso al alta se le remitirá a su neurólogo habitual. 1.9.1.2.Primera crisis De etiología no filiada: se iniciará tratamiento (en la Tabla 7 se detallan indicaciones) en el caso de que aparezca una segunda crisis en un plazo inferior a 12 meses. Tras una primera crisis la posibilidad de que aparezca una segunda es variable según las series consultadas y oscila entre el 27-82%. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de crisis recurrentes: presencia de más de una crisis, patología estructural cerebral o progresiva, algunas anomalías en el EEG, crisis parciales, signos neurológicos patológicos en la exploración y retraso mental. Además, siempre se deben tener en cuenta diversos factores individuales a la hora de decidir iniciar o no tratamiento, como son las situaciones de empleo, sociales o domésticas, la necesidad de conducir y los efectos secundarios potenciales de los fármacos a emplear. La actitud del paciente y de sus familiares es también importante. De etiología sospechada: . Con lesión estructural en el TAC craneal. Iniciar siempre tratamiento. . En relación con tóxicos.El caso más frecuente es el del enfermo alcohólico en el que se ha descartado la presencia de hematoma subdural. Si el episodio crítico no tiene relación con la abstinencia ni con la intoxicación se considerará como una crisis de etiología no filiada. Si el episodio guarda relación con la abstinencia ( aparece en los primeros 6 días de iniciada ésta) se tratará como un síndrome de abstinencia (clormetiazol oral o endovenoso según necesidad). Si el episodio aparece tras la ingesta escasa de alcohol ,en individuos no alcohólicos, no precisa tratamiento y simplemente se recomendará abstinencia alcohólica. A continuación se presentan una serie de tablas en las que se detallan que fármacos escoger en función del tipo de crisis y eficacia/tolerancia (Tabla 7). Hemos creído conveniente señalar algunas características en cuanto a dosis y pautas de administración (Tabla 8) y sus interacciones farmacológicas (Tabla 9). Sólo señalar que la única impregnación que puede realizarse en el plazo de horas corresponde a la difenilhidantoína.(ver dosis en el apartado 1.10.3). 1.10. CRISIS COMICIAL EN URGENCIAS. ACTITUD A SEGUIR En este apartado se esquematiza la conducta a seguir ante la crisis 7: 1.10.1. Control de la función cardiorrespiratoria . Mantener vía aérea permeable: tubo de Mayo o intubación endotraqueal si es preciso. . Monitorizar (ECG, presión arterial, respiración).
1.10.2. Extracción de sangre venosa para analítica (iones, glicemia, urea, niveles de anticomiciales, determinación de tóxicos) y de sangre arterial para gasometría. . Bolus de 100mg de vitamina B1 . Bolus de 50mg de vitamina B6 . 50 ml de suero glucosado al 50% . Anticomiciales: Clonacepan: dosis de 0.02-0.03 mg/kg (en general se utiliza 1 mg a pasar en un minuto). Se puede repetir la administración hasta una dosis total de 6 mg. La dosis máxima diaria es de 12 mg. Diazepan: dosis de 0,2-0,3 mg/kg, a una velocidad máxima de 2 mg/minuto y una dosis total máxima de 20 mg. Cualquiera de estos fármacos nos ayudará al control inmediato de la crisis. Si decidimos iniciar tratamiento antiepiléptico de base y deseamos niveles terapéuticos en el plazo de horas, administraremos difenilhidantoína endovenosa: dosis de 15 mg/kg (máximo de 1000 mg) a una velocidad máxima de 0,75 mg/kg/minuto y a una dilución en suero fisiológico de 5-10 mg/ml para evitar su precipitación. Se trata de un grupo heterogéneo de nuevos fármacos,algunos de ellos no comercializados en nuestro país,que actualmente presentan escasas indicaciones como monoterapia y por lo tanto,en raras ocasiones los prescribiremos en un Servicio de Urgencias. A continuación exponemos,escuetamente,algunas de sus características 9, 10. Vigabatrina (Gamma-Vinil-GABA) (Comercializado) Mecanismo de acción: Inhibidor específico e irreversible de la GABA-T, es el enzima más importante en el catabolismo del GABA a succinil-semialdehído. Su administración repetida tiene un efecto acumulativo debido al lento turn-over de la GABA- transaminasa. Farmacocinética: Absorción rápida por vía oral, que no interfiere con las comidas. A las dosis terapéuticas su cinética es lineal y se consigue un pico plasmático en 1-2 horas, con un tiempo de vida media de 5-7 horas.. No se liga a proteinas y no se han detectado metabolitos activos. Como inconveniente posee una mala difusión a SNC. Su eliminación es renal y se compromete para aclaramientos inferiores a 60ml/min por lo que las dosis se modificarán en el anciano en función del aclaramiento renal. Indicaciones: como terapia coadyuvante en adultos con crisis parciales complejas generalizadas o no, y en niños con epilepsia parcial o espasmos infantiles. Característicamente puede empeorar las ausencias y las mioclonias. Dosis: Se inicia el tratamiento a dosis de 2 g/día repartidos en una o dos tomas. La dosis diaria se aumenta o disminuye a razón de 0.5-1 g dependiendo de la respuesta clínica y la tolerancia. En general dosis superiores a 4 g/día no aportan ningún beneficio. En pacientes psiquiátricos el tratamiento se iniciará con dosis menores. Niveles plasmáticos: 20-100 nmol/ml (sólo útiles para comprobar el cumplimiento terapéutico). Interacciones: reduce los niveles de difenilhidantoína en un 25-30%, aunque esta interacción no suele tener repercusión clínica. Asociaciones terapéuticas: dado que el valproato también aumenta el tono gabérgico,la asociación de ambos fármacos podría resultar de utilidad clínica. Efectos secundarios: somnolencia, cansancio, aumento de peso, cefalea, ataxia, depresión, irritabilidad (son de carácter transitorio y desaparecen al reducir la dosis de vigabatrina). Se han descrito reacciones psicóticas al suspender bruscamente la vigabatrina,especialmente en enfermos con psicopatía previa,por lo cual se recomienda cautela al utilizar el fármaco con estos enfermos y evitar su supresión brusca. No aparecen alteraciones cognitivas a largo plazo pero en modelos animales se ha observado una alteración anátomo-patológica con vacuolización de sustancia blanca, de significado incierto y que todavía no se ha detectado en humanos. Carece de efectos hematológicos o hepáticos. Lamotrigina (Comercializado) Mecanismo de acción: Estabiliza los canales de sodio voltage-dependiente, regulando la liberación de glutamato y aspartato. Farmacocinética: Presenta una absorción rápida y total por vía oral, ligándose a proteinas en un 50%. Su cinética es lineal con autoinducción por administración crónica del 25%. Tiene una semivida plasmática de 29 horas (lo cual permite una sola toma diaria). Se excreta en orina tras glucoronoconjugación. Indicaciones: Crisis atónicas,tónicas y ausencias típicas del síndrome de Lennox-Gastau y como terapia coadyuvante en las crisis parciales secundariamente generalizadas refractarias de adultos y adolescentes. Se cree que resultaría eficaz en cualquier tipo de epilepsia generalizada. Dosis: Si se añade la lamotrigina al valproico se iniciará el tratamiento con 25 mg a días alternos con incrementos semanales de 25 mg/día, para conseguir una dosis de mantenimiento de 50-100 mg/12 horas. Si se añade la lamotrigina a cualquier otro fármaco antiepiléptico que no sea valproico se inicia el tratamiento con 50 mg/día con incrementos semanales de 50 mg/12 horas y dosis de mantenimiento de 100-200 mg/12 horas. El fármaco está pendiente de ser aprobado en monoterapia y para ese efecto las dosis son las mismas que las del tratamiento con valproico. Se pueden ensayar dosis mayores si las crisis no han sido controladas y el paciente no presenta efectos secundarios. Niveles plasmáticos: los niveles no guardan relación con el control clínico ni con la aparición de efectos secundarios (que es muy variable). Son de 1-4 µg/ml o 4-16 micromol/l. Interacciones: su metabolismo se incrementa por fármacos inductores hepáticos y es inhibido por el valproico pero la lamotrigina no modifica las concentraciones plasmáticas de otros anticomiciales ni la de los anticonceptivos orales. Asociaciones terapéuticas: es especialmente eficaz asociada a la vigabatrina y al valproato. Efectos secundarios: similares a los de los anticomiciales clásicos, ataxia, diplopia, náuseas, vómitos, trastornos de la acomodación. Característicamente aparece un rash cutáneo en un 5% de los casos especialmente cuando se incrementa rápidamente la dosis y cuando se asocia a valproato. No se dispone de datos sobre su seguridad en el embarazo. Felbamato (retirado del mercado) Mecanismo de acción: Se sugiere que tendría una acción dual sobre los mecanismos excitatorios e inhibitorios cerebrales, bloquea uno de los receptores del glutamato (NMDA) y potenciaría las respuestas del GABA a dosis terapéuticas. Farmacocinética: Tiene una buena absorción oral con pico máximo en 2-6 horas. Se une de forma reversible a proteinas en un 25%, fundamentalmente a la albúmina y se metaboliza por hidroxilación y conjugación con eliminación renal. Sus metabolitos no tienen actividad antiepiléptica. Su semivida plasmática es de 14-22 horas. Es relativamente liposoluble por lo que atraviesa bien la barrera hemato-encefálica. Dosis de 1200 a 3600 mg/día.Tiempo de equilibrio de 10 días. Niveles plasmáticos de 18-82 µg/ml. Interacciones: son especialmente interesantes ya que aumenta las concentraciones plasmáticas de la difenilhidantoína y valproato por inhibición competitiva, pero disminuye las de carbamazepina en un 30%, aumentando las de su metabolito tóxico (epóxido-carbamacepina) y por lo tanto el riesgo de efectos secundarios. Indicaciones: asociado a otros fármacos en el tratamiento de crisis parciales rebeldes y ausencias típicas persistentes. Como monoterapia se empieza a recomendar para crisis parciales rebeldes y para las crisis atónicas del síndrome de Lennox-Gastaut. Dosis: se inicia el tratamiento con dosis de 1200 mg/día e incrementos de 600 mg/día cada dos semanas. La dosis recomendada en el adulto es de 3600 mg/día pero algunos pacientes requerir dosis de 5000 a 6000 mg/día. Es importante recordar que cuando el felbamato se asocia a carbamazepina o difenilhidantoína se requerirán dosis mayores de felbamato para conseguir niveles terapéuticos. En los niños se inicia con dosis de 15 mg/kg/día y la dosis más alta utilizada ha sido de 45 mg/kg/día. Interacciones: disminuye los niveles de carbamazepina en un 20% y aumenta los de su metabolito activo epóxido en un 25-50% lo que puede favorecer la aparición de efectos secundarios atribuidos al epóxido de carbamazepina. Aumenta los niveles de difenilhidantoína, valproico y fenobarbital por lo que las dosis de estos fármacos deben ser reducidas entre un 10-30% para mantener niveles normales si se administra felbamato con ellos. Como la difenihidantoína posee una cinética no lineal y tiene una larga vida media se recomienda iniciar la reducción de dosis de este fármaco unos días antes de incorporar el felbamato para evitar efectos secundarios tipo diplopia o ataxia. No interacciona con clobazam, lamotrigina ni vigabatrina. Por su parte la carbamazepina y la difenilhidantoína aumentan el aclaramiento de felbamato y por lo tanto disminuyen sus niveles. En general, cualquier fármaco inductor de l sistema de la citocromo oxidasa p450 disminuirá los niveles de felbamato. El valproico disminuye sólo discretamente los niveles de felbamato. Efectos secundarios: aumento ligero de los enzimas hepáticos, rash y e hipersensibilidad en un 4% de los pacientes, nauseas, vómitos, visión borrosa, cefalea, ataxia, insomnio en los adultos y pérdida de peso en niños por anorexia. Se han descrito anemias aplásicas por felbamato en 26 pacientes con una exposición total de 50000 pacientes/año (total superior a 100000) de ellos sólo 4 pacientes estaban en tratamiento único con felbamato, el resto estaban siendo tratados con politerapia, por lo que el riesgo real de anemia aplásica no está definido. Se han descrito 8 casos de fallo hepático (todos ellos tomaban también otros antiepilépticos) y 7 casos de hepatitis farmacológica que mejoraron con la retirada del fármaco. Dada la importancia de estos últimos efectos secundarios se recomienda especial cuidado en el uso de felbamato con otros fármacos que pudieran tener efectos hepáticos o hematológicos como el valproico en niños y la carbamazepina en adultos. Oxacarbamazepina Es un cetoderivado de la carbamazepina. Las diferencias respecto a la carbamazepina son las siguientes: . No se metaboliza a epóxido-carbamazepina (metabolito de la carbamazepina responsable de su toxicidad,especialmente la cutánea). . Requiere dosis algo mayores: de 600-1200 mg/día repartidas en dos o tres tomas. Se suele iniciar el tratamiento con dosis de 150-300 mg/día con incrementos de 150 mg/día cada dos días. Cuando se alcanza una dosis diaria de 1200 mg/día se recomienda esperar dos días (el tiempo de equilibrio) y después realizar los ajustes pertinentes. Cuando se trata de realizar un cambio de carbamazepina por oxacarbamazepina se puede sustituir una por la otra a dosis totales recordando que la dosis de oxacarmazepina es 1.5 veces la dosis de la carbamazepina en milígramos. Este cambio se puede realizar sin que aparezcan efectos secundarios y es de extrema utilidad en casos de reacciones alérgicas. La oxacarbamazepina se une a proteinas en un 38% y tiene una semivida plasmática de 9 horas. No se requiere control de los niveles plasmáticos ya que el rango terapéutico no está claramente establecido. . Menor inducción enzimática por lo que afecta menos al metabolismo de la vitamina K, al de los anticonceptivos orales, y al de los otros fármacos antiepilépticos lo que facilita su uso en politerapia (especialmente en niños que son tratados con carbamazepina y valproico el valproico no suele alcanzar niveles terapéuticos mientras que si se sustituye la carbamazepina por la oxacarbamazepina los niveles son correctos). A dosis equipotentes la oxacarbamazepina provoca más hiponatremia que la carbamazepina por lo que se recomiendan controles de niveles plasmáticos de sodio Presenta las mismas indicaciones e igual eficacia que la carbamazepina y presenta reacción cruzada de hipersensibilidad con ella en un 25% de los pacientes. Gabapentina Mecanismo de acción: desconocido. Es un análogo del GABA que atraviesa la barrera hemato-encefálica y se cree que aumenta la liberación de GABA no sináptica en las células gliales. Farmacocinética: Posee una buena absorción oral con nula unión a proteinas. Su semivida plasmática es de 19 horas y por lo tanto el tiempo de equilibrio es de unos 4 días. Se elimina a través del riñón, sin ningún tipo de metabolización hepática Indicaciones: crisis generalizadas idiopáticas y en epilepsia parcial. Dosis: la dosis inicial es de unos 1200 mg/día con dosis de mantenimiento de 3600 mg/día. Interacciones: No interacciona con el resto de los fármacos antiepilépticos y éstos tampoco lo hacen con la gabapentina. Tampoco interacciona con los anticonceptivos orales. Efectos secundarios: de los nuevos anticomiciales es el que presenta menos efectos secundarios, además éstos dependen de la dosis y suelen ser reversibles. Ninguno de ellos es grave y todos (como en la mayoría de fármacos nuevos han sido descritos en politerapia). Los síntomas que suelen provocar el abandono del fármaco son los de afectación del SNC:somnolencia, mareo, ataxia. También se han descrito leucopenia, palquetopenia, aumento de la urea, alteraciones electrocardiográficas.. Zonisamida Semejante a la acetazolamida. Mecanismo de acción: desconocido. Farmacocinética: Posee una buena absorción oral con cinética lineal. Se une a proteinas en un 45% y su semivida plasmática es de 60 horas lo que permite una sola administración al día. Indicaciones: se ha observado que resulta igual de eficaz que la carbamazepina en el tratamiento de crisis parciales o parciales complejas y las secundariamente generalizadas, siendo igual de eficaz que el valproico en algunas crisis generalizadas tónico-clónicas, ausencias atípicas, tónicas, drop-attacks. También resulta útil en las epilepsias mioclónicas progresivas infantiles y en los espasmos infantiles. Dosis:de 100 a 200 mg/día como dosis de inicio o de 2-4 mg/kg/día en los niños. La dosis de mantenimiento es de 200-400mg/día en adultos con dosis máxima de 600 mg/día y de 12 mg/kg en niños. Se recomiendan controles de niveles para ajustar la dosis. Dada la larga vida media del fármaco los ajustes de dosis se realizarán cada dos semanas. Niveles plasmáticos: son útiles para ajustar la dosis y se consideran terapéuticos alrededor de 20 mg/l. Efectos secundarios: desaparecen al bajar la dosis y se evitan con aumentos progresivos de la misma. Los más habituales son somnolencia, ataxia, anorexia, confusión, nerviosismo, fatiga y vértigo. Por lo general es mejor tolerada que la carbamazepina. Progabide (precursor del GABA que atraviesa la barrera hemato-encefálica) y Stiripentol (inhibidor de la recaptación del GABA) tienen una relación eficacia/toxicidad desfavorable que impiden su comercialización. Tomiramato (de mecanismo de acción desconocido, se ha ensayado en crisis parciales secundariamente generalizadas con relativa buena respuesta y posee un buen perfil de seguridad), loreclazole (de mecanismo de acción desconocido),losigamone (refuerza la GABA-inhibición , en fase experimental, sólo se dispone de un estudio esperanzador y sólo se ha ensayado en crisis parciales simples y complejas), ralitoline (inactiva los canales de sodio?), remacemide (antagonista de los receptores de NMDA: sólo se dispone de estudios clínicos en epilepsia refractaria, parece tener una especial eficacia en las crisis secundariamente generalizadas, con efectos secundarios discretos sólo se ha utilizado como terapia coadyuvante), tiagabine (inhibe de forma selectiva y potente la recaptación del GABA neuronal y glial, se ha ensayado en crisis parciales con o sin generalización secundaria, presenta efectos secundarios fundamentalmente a nivel del SNC y es bien tolerado, con buena absorción oral, buena distribución, buen paso de la barrera hemato- encefálica y escasas interacciones hepáticas; su corta vida media plasmática obliga a la administración en varias tomas y las dosis terapéuticas todavía no han sido establecidas), milacemida, dextrometorfan, flunarizina, nimodipina, son todos ellos fármacos aún en estudio, la mayoría de ellos en fase I. 1.12. FARMACOS CON ESPECIALES INDICACIONES ACTH: Se indica especialmente en los espasmos infantiles y en menor grado en crisis mixtas intratables en niños. Se mantiene la controversia sobre la dosis, duración del tratamiento, la efectividad relativa de los corticoides por vía oral y el beneficio a largo plazo. El mecanismo de acción es desconocido. Brómidos: utilizados durante años han quedado relegados por fármacos con muchos menos efectos secundarios y ha quedado limitado su uso a las crisis asociadas a la porfiria aguda intermitente ya que el resto de los antiepilépticos tienen actividad porfirogénica. Algunos autores han recomendado volver a utilizar este tratamiento en crisis intratables (ausencias, crisis parciales complejas o tónico-clónicas). Clormetiazole: su indicación es el status epiléptico resistente a otros fármacos, en la eclampsia y pre-eclampsia para sedar a la paciente y aumentar el umbral para la convulsión, tiene la ventaja que es de acción muy rápida y que resulta muy seguro para la madre y el feto.. Paraldehido: su única indicación es el status convulsivo en niños. Acetazolamida: su indicación de mayor importancia son
las crisis mioclónicas resistentes a otros tratamientos, tiene el
incoveniente de desarrollar tolerancia.
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