5.1.1. Poliomielitis 

 En los países con programas de vacunación los casos de poliomielitis son excepcionales, pero la parotiditis y las infecciones por otros enterovirus y por herpes, pueden dar lugar al mismo cuadro clínico1,6. Se presenta con debilidad asimétrica, arreflexia, fasciculaciones y atrofia que afecta a extremidades y, a veces, a musculatura bulbar y respiratoria requiriendo respiración artificial. La debilidad evoluciona en pocos días y se acompaña de un cuadro febril y de meningitis aséptica sin sintomatología sensitiva. Si el paciente sobrevive se presenta una mejoría parcial de los síntomas. No existe tratamiento específico disponible y el diagnóstico puede confirmarse por el aislamiento del virus en heces y por un título creciente de anticuerpos en suero. El líquido céfalo-raquídeo muestra inicialmente pleocitosis de 100-200 células redondas con hiperproteinorraquia tardía. A las 3-4 semanas la EMG muestra signos difusos de denervación. 

5.2. NERVIO PERIFÉRICO Y RAÍCES NERVIOSAS 

 Las neuropatías periféricas que pueden ocasionar DMA se presentan con debilidad progresiva ascendente o en ocasiones descendente asociada a parestesias o déficits sensitivos y la ausencia o disminución de los reflejos musculares profundos. Los problemas diagnósticos se presentan cuando nos hallamos frente a cuadros neuropáticos motores puros, sobre todo en los estadíos iniciales en los que se preservan los reflejos. En la Tabla 2 se mencionan las neuropatías periféricas que pueden ocasionar insuficiencia respiratoria aguda y a continuación se detallan las más frecuentes. 

5.2.1. Síndrome de Guillain Barré 

 Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda de origen neuromuscular. Se trata de una polirradiculoneuropatía aguda desmielinizante inflamatoria de patogenia disinmune y que puede presentarse a cualquier edad 7,8. En 2/3 de los pacientes existen antecedentes de virasis inespecíficas en las semanas previas al inicio de los síntomas, fundamentalmente respiratorias o gastrointestinales, en las que se han implicado una larga lista de microorganismos, como el virus de Ebstein-Barr, el Campylobacter jejuni, el citomegalovirus y el Mycoplasma pneumoniae. En otras ocasiones, y con menos frecuencia, se recoge el antecedente de una vacunación o una intervención quirúrgica. El SGB puede asociarse a linfoma de Hodgkin y a enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o a la inyección parenteral de gangliósidos 9. 
 Los hallazgos cardinales que caracterizan la clínica del SGB son la debilidad y la  arreflexia 7, 8, 9, 10. La debilidad es más o menos simétrica, se inicia en las extremidades inferiores con más frecuencia que en las superiores y suele predominar en grupos musculares proximales. En más del 50% de los casos aparece parálisis facial periférica que suele ser bilateral, pero son raras la oftalmoplejia y la afectación bulbar. La complicación más temida es la debilidad de la musculatura respiratoria que acontece en un tercio de los pacientes, como promedio, a los diez días de evolución. La debilidad progresa de forma ascendente en menos de cuatro semanas y la recuperación se inicia a las 2-4 semanas de alcanzar el nadir. La recuperación ad integrum puede tardar desde unas semanas hasta 1-2 años en los casos más graves. En algunos casos aparecen síntomas sensitivos leves en las extremidades de distribución distal. Son frecuentes las mialgias. La afectación del sistema vegetativo es especialmente frecuente  y se manifiesta con hipotensión ortostática y taquicardia fija pero es rara la afectación esfinteriana. 
 Se han descrito algunas variedades del SGB, entre las que destaca el síndrome de Fisher (ataxia, oftalmoplejia y arreflexia), casos de parálisis descendente y la polineuritis craneal. 
Junto a los datos clínicos, es característica la disociación albúmino-citológica  (hiperproteinorraquia sin pleocitosis) del líquido céfalo-raquídeo, que puede tardar hasta una semana en aparecer, aunque en un 5-10% de los casos los datos licuorales son persistentemente normales. Característicamente los enfermos con SGB y serología positiva para HIV suelen presentar pleocitosis (entre 20-50 células). 
 Los cambios electrofisiológicos son útiles en el diagnóstico al mostrar signos de desmielinización 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Sin embargo, las alteraciones suelen ser tardías y pueden faltar en el 20% de los casos. La posibilidad de encontrar alteraciones aumenta a medida que aumenta la duración de la enfermedad. El signo más precoz es la ausencia o el alargamiento de latencias de las ondas F. Una amplitud del potencial motor evocado, por la estimulación distal de nervio mediano, inferior al 20% de su valor normal es el indicador más fiable de los casos de peor pronóstico 13 pues indica una degeneración axonal y se asocia a actividad de denervación en la EMG. 
 Para el diagnóstico se recurre a criterios clínicos, electrofisiológicos y licuorales que se detallan en la Tabla 3 14. 
 El tratamiento sintomático es esencial en el manejo de estos pacientes, ya que pueden permanecer inmovilizados durante semanas o meses 7, 8, 9, 10. La intubación y la ventilación asistida se recomiendan a partir de un descenso de la capacidad vital por debajo de los 15ml/kg 7, 8 si se detecta un rápido descenso de la capacidad vital, ante signos precoces de hipoxia, si se presenta aspiración por insuficiente limpieza traqueobronquial, si se detecta infección pulmonar con shunt o si se presentan signos de distress respiratorio o fatiga 7. La gasometría arterial no es un indicador precoz de insuficiencia respiratoria muscular. 
 La inestabilidad vegetativa requiere monitorización continuada. La hipotensión debe tratarse con un aporte adecuado de fluídos y para la hipertensión severa se prefieren fármacos de vida corta como el nitroprusiato o el labetalol. Las arritmias más frecuentes son el bloqueo de segundo o tercer grado que pueden obligar a implantar un marcapasos temporal. 
 Los cuidados médicos adicionales deben incluir la profilaxis y tratamiento precoz de las infecciones, restricción hídrica en casos de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética, prevención del tromboembolismo pulmonar con heparina, fisioterapia general y respiratoria, prevención de la parálisis por presión, y mantenimiento de un correcto estado nutricional. El tratamiento del dolor y el soporte psicoemocional son imprescindibles. 
 El tratamiento específico, hasta 1992 se basaba en la plasmaféresis 15, 16, 17, 18, 19. Sin embargo, en la actualidad está claramente indicado el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) 20, 21 ya que, respecto a la plasmaféresis, disminuyen el tiempo de ventilación asistida y disminuyen el tiempo necesario para la deambulación autónoma, además están fácilmente disponibles en cualquier hospital. La dosis utilizada es de 2 g/kg repartidos en cinco días (0.4 g/kg/día). La velocidad máxima de infusión bien tolerada es de 200 ml/hora o 0.08 ml/kg/minuto. Se debe administrar una infusión intravenosa continua a una velocidad inicial de 25 ml/h durante los primeros 30 minutos, seguir a 50 ml/hora en los siguientes 30 minutos, 75 ml/hora en los siguientes 30 minutos, 100 ml/h en los siguientes 30 minutos, y si no se han producido efectos secundarios relevantes se prosigue a una velocidad de 125 ml/h hasta finalizar la dosis diaria. Este aumento progresivo de la velocidad de infusión debe prescribirse para cada una de las dosis diarias aunque el paciente haya presentado buena tolerancia a la dosis del día previo, ya que mejora la tolerancia al tratamiento y permite la detección precoz de reacciones adversas. Previa a la administración de IgIV 22 se debe dosificar la inmunoglobulina A plasmática ya que su déficit (con una prevalencia de 1/800 en la población) contraindica la administración de IgIV por el peligro de shock anafiláctico. La viscosidad sanguínea debe determinarse en todos los pacientes con un nivel basal supuestamente elevado (edad superior a 70 años, crioglobulinemia, hipercolesterolemia, hiperIgM) o en enfermos con patología vascular previa, ya que la infusión con IgIV aumenta la viscosidad un promedio de 0.6 cp con el consiguiente riesgo de accidentes tromboembólicos. Por último también debe determinarse la función renal en los mayores de 70 años y diabéticos ya que algunos estabilizadores de las IgIV pueden producir insuficiencia renal aguda por nefropatía vacuolar. Algunos pacientes presentan recaída clínica tras el tratamiento con las inmunoglobulinas intravenosas y en ellos, la plasmaféresis sigue siendo una buena alternativa. 
 El pronóstico del SGB ha podido modificarse gracias fundamentalmente a las actuales unidades de cuidados intensivos, que han logrado que la mortalidad descienda hasta el 3-5 % 7. Las causas principales de fallecimiento son la neumonía, las arritmias y la insuficiencia respiratoria. En un 20% de los casos la muerte se produce tardíamente durante la convalescencia y la causa a veces es poco clara (tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio, alteración vegetativa). Los casos asociados a infección por C. jejuni suelen ser axonales y por ello son formas más graves y con peor pronóstico. 

5.2.2. Neuropatía del enfermo crítico 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 

 Se trata de una entidad descrita recientemente y hasta la fecha se han referido en la literatura un total de 150 pacientes. No se dispone de datos fiables acerca de su prevalencia, pero se calcula que hasta un 70% de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) que presentan sepsis desarrollarán algún grado de neuropatía. Si bien puede aparecer a cualquier edad la mayoría de pacientes son varones de edad superior a 50 años. La neuropatía suele aparecer en pacientes con estancias prolongadas en UCI, y el motivo de ingreso en ella es variable  pero todos los pacientes descritos habían presentado una mala evolución de su enfermedad basal con sepsis o fallo multiorgánico. El síntoma de presentación suele ser la dificultad para extubar al paciente y a la exploración se observa una debilidad de predominio distal que afecta fundamentalmente a extremidades inferiores pero que en los casos más graves cursa con tetraplejia. La dificultad en el destete traduce debilidad neuropática del diafragma y de los músculos de la caja torácica. No suele cursar con afectación de musculatura craneal. Los reflejos musculares profundos están disminuídos o abolidos. El cuadro se acompaña de una alteración sensitiva muy constante que únicamente se revela en aquellos enfermos que pueden ser explorados correctamente. La afectación motora se acompaña de atrofia muscular severa, lo que puede hacer confundir esta entidad con las miopatías del enfermo crítico más abajo descritas. 
 En cuanto a su etiopatogenia se han implicado numerosos factores (déficits nutricionales, uso de aminoglicósidos, alteraciones hidroelectrolíticas, fallo renal y hepático, uso de bloqueantes neuromusculares) sin que ninguno de ellos sea determinante. Actualmente se cree que el sistema nervioso periférico se comporta, en el contexto clínico de fallo multiorgánico de estos pacientes, como un  órgano más, susceptible de fracaso. 
 Las exploraciones complementarias a realizar para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de esta entidad son el estudio electrofisiológico y las biopsias de nervio y músculo. La ENG mostrará signos de polineuropatía axonal con afectación predominantemente motora, y el EMG mostrará fibrilación y ondas positivas. En ocasiones el estudio electrofisiológico pone de manifiesto una afectación miopática concomitante. 
 La biopsia del nervio no es imprescindible para el diagnóstico pero en el 80% de los casos se objetiva degeneración axonal de los nervios distales, sin que se haya descrito hasta el momento ningún caso de afectación de la mielina. Es importante destacar que en el 20% restante de los pacientes biopsiados el estudio resultó ser normal. 
 Los hallazgos en la biosia de músculo son muy variados y no permiten concluir características ligadas a la neuropatía ya que existen grandes diferencias entre los estudios prospectivos y retrospectivos. 
 El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellas enfermedades neuromusculares no diagnosticadas previamente y que pudieran debutar con dificultad en la extubación. Si bien ésta es una situación poco frecuente, habrá que descartar: Las enfermedades de la neurona motora, las polineuropatías tóxicas, el síndrome de Eaton-Lambert, la Miastenia gravis, y algunas miopatías como el déficit de maltasa ácida o la miopatía nemalínica en las formas de inicio del adulto. La variante axonal del síndrome de Guillain-Barré se diferencia de la polineuropatía del enfermo crítico porque ésta última aparece siempre después de la intubación del enfermo, además el primero se acompaña de mayor afectación de pares craneales, disautonomía y disociación albúmino-citológica. Probablemente el cuadro clínico que resulte más difícil de diferenciar de esta neuropatía sea la miopatía del enfermo crítico (vide infra). 
 La mortalidad global de los pacientes afectos de la neuropatía del enfermo crítico es del 35% y se debe principalmente a la gravedad de la patología de base que presentan estos pacientes. Recientemente, sin embargo, se ha señalado que la presencia de neuropatía implica por sí misma un peor pronóstico respecto a la supervivencia (pues prolonga el tiempo de intubación). En cuanto al pronóstico concreto de la neuropatía apuntaremos que la recuperación es completa en más del 50% de los casos. 
 Habiéndose ensayado sin éxito las inmunoglobulinas intravenosas, no se dispone actualmente de ninguna terapéutica específica y sólo la medidas de tratamiento del shock séptico pueden evitar un daño neuropático mayor. 

5.2.3. Intoxicación por arsénico 

 Es un tóxico utilizado profusamente en rodenticidas, insecticidas y pesticidas. Si bien el cuadro clínico de la intoxicación por arsénico se definió en intoxicaciones accidentales, los pacientes más recientemente descritos sufrían intoxicaciones con objetivo suicida u homicida. La presentación típica consiste en un cuadro gastrointestinal con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, que aparece al cabo de unos minutos u horas de la ingesta. Rápidamente se suman síntomas de afectación del sistema nervioso central en forma de psicosis orgánica con delirio paranoide y alucinaciones. A veces la afectación del SNC cursa con una disminución del nivel de conciencia. Si la ingesta ha sido abundante estos síntomas descritos progresan rápidamente produciéndose la muerte en 24 horas. Si el paciente sobrevive al episodio agudo aparecerán los síntomas crónicos de la intoxicación. 
 En un intervalo de varios días se inicia una sensación de quemazón, con parestesias dolorosas en las manos y en los pies, que se acompaña de debilidad distal progresiva. Característicamente los síntomas neuropáticos aparecen entre los 10 días y las 3 semanas y pueden progresar durante 5 semanas tras la ingesta de una única dosis de arsénico 33. Las formas neuropáticas leves se caracterizan por un déficit sensitivo de todas las modalidades en una distribución guante-calcetín. Las formas severas presentan debilidad progresiva 34 afectándose la musculatura del tronco y requiriendo ventilación asistida. Los reflejos musculares profundos están disminuídos de forma proporcional a la pérdida de sensibilidad. La recuperación es extraordinariamente lenta (de meses a años) y llegará a ser completa sólo en las intoxicaciones ligeras. 
 Otras manifestaciones crónicas de la intoxicación son: la hiperqueratosis de palmas y plantas, las máculas de hiper e hipopigmentación en tronco, las líneas de Mees ungueales (líneas pálidas transversas paralelas a la lúnula, presentes en todas las uñas a las 4-6 semanas de la ingesta), y anemia aplásica con pancitopenia 35, 36. El LCR se acompaña de un aumento de proteínas sin pleocitosis. Los estudios analíticos pueden detectar alteración de las pruebas de función renal y hepática. El estudio electrofisiológico muestra una neuropatía axonal sensitivo-motora 35 aunque en las exploraciones precoces los hallazgos electrofisiológicos pueden sugerir una desmielinización inicial lo que, junto al cuadro clínico y la disociación albúmino-citológica del LCR, puede llevar al diagnóstico erróneo de SGB. 
 Debido al rápido aclaramiento plasmático, el diagnóstico se lleva a cabo por la excreción urinaria de arsénico 37 (normal inferior a 25 microgramos/24 horas). Dado que el arsénico se liga a la queratina de la piel, cabello y uñas, la detección del tóxico en las faneras permite el diagnóstico de intoxicaciones que acontecieron meses atrás. 
 Puesto que la sintomatología puede aparecer y empeorar días después del contacto con el tóxico se han descrito dos posibles líneas de actuación  terapéutica: 1) Quelantes (BAL) pero los resultados en los únicos estudios realizados no parecen mostrar un efecto terapéutico sobre la neuropatía y presenta muchos efectos secundarios. Otro fármaco propuesto por algunos autores es la penicilamina pero no se dispone de estudios que evalúen su beneficio en la neuropatía por arsénico.2) Retirar el  tóxico de forma conjunta de la sangre y de los tejidos. 

5.2.4. Porfiria aguda intermitente 

La porfiria aguda intermitente (PAI) 38, 39, 40 se hereda de forma autosómica dominante afectando con mayor frecuencia a mujeres. Se estima que entre los europeos tiene una prevalencia de 1/20000, aunque ésta resulta difícil de conocer porque la mayoría de los portadores del gen porfírico son asintomáticos. En España se han diagnosticado alrededor de un centenar de casos. Se presenta entre la segunda y la quinta década de la vida. Aproximadamente el 85% de los pacientes muestra una hipoactividad generalizada (demostrable en hematíes, linfocitos, fibroblastos, hígado, células amnióticas) de la uroporfirinógeno I-sintetasa (PBG-desaminasa) con una reducción del 50% de la concentración de la proteína enzimática. Se considera que la hipoactividad enzimática no es condición suficiente para la aparición de las crisis, siendo siempre necesaria la presencia de factores desencadenantes, especialmente los fármacos (en la Tabla 4 y en la Tabla 5 se detallan los fármacos y tóxicos considerados seguros e inseguros respectivamente), las infecciones y los cambios hormonales (embarazo, puerperio, anovulatorios). La frecuencia e intensidad de las crisis porfíricas es extraordinariamente variable. La crisis suele iniciarse con un cuadro de dolor abdominal, continuo o cólico, irradiado a espalda, que aumenta a la palpación del abdomen, pero sin que puedan objetivarse signos de irritación peritoneal, que se acompaña de timpanismo con náuseas, vómitos y estreñimiento. En un 75% de los pacientes aparecen manifestaciones neurológicas, sobre todo tras la aparición de los síntomas abdominales, fundamentalmente en forma de neuropatía periférica, que se manifiesta con debilidad aguda de distribución variable y que puede ser indistinguible del SGB. La parálisis puede llegar a afectar la musculatura respiratoria y obligar al empleo de ventilación asistida mecánica. Los pacientes pueden fallecer por insuficiencia respiratoria o por fallo cardíaco súbito. La recuperación suele ser lenta pero completa. Otros síntomas de incidencia elevada son las manifestaciones psiquiátricas (cambios de carácter, irritabilidad, insomnio, ansiedad,depresión, psicosis, confusión, alucinaciones) que acontecen hasta en el 70% de los pacientes. En la crisis ya establecida debemos temer la aparición de convulsiones (20%). El diagnóstico se realiza por el aumento de la concentración de ácido aminolevulínico (ALA), de porfibilinógeno y de uroporfirina en la orina del paciente durante los ataques. La presencia de uroporfirina da a la orina un aspecto pseudocolúrico, pero lo más característico es que la orina se oscurezca aún más al exponerla a la luz solar durante unas horas. La presencia de porfobilinógeno en orina puede demostrarse a través de la sencilla prueba de Hoesch. La comprobación del déficit de actividad del enzima uroporfirinógeno-I-sintetasa eritrocitaria 40 reviste especial importancia en la detección de los portadores del gen. Superada la crisis porfírica la excreción de precursores tiende a descender pero puede mantenerse elevada y oscilante a pesar de la mejoría clínica del paciente. 
 A diferencia del SGB, el líquido céfalo-raquídeo es normal y el estudio electrofisiológico muestra datos de polineuropatía axonal mixta de predominio motor 41. El tratamiento específico más efectivo es la infusión intravenosa de hematina, con la finalidad de inhibir la enzima ALA-sintetasa 42, 43, 44. En Europa se puede adquirir argininato de hem que es estable en forma de solución. La dosis óptima es de 2-3 mg/kg/día durante cuatro días consecutivos administrada en perfusión lenta (20 minutos) en solución salina al 0.9% a través de una vía venosa periférica de gran calibre, o preferiblemente, una vía central. 
 El tratamiento sintomático de estos pacientes se encuentra limitado por la larga lista de fármacos contraindicados, pero ante la sospecha diagnóstica deben someterse a vigilancia intensiva y continua con el objetivo de corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, tratar las infecciones y monitorizar la función ventilatoria. El dolor abdominal puede tratarse con analgésicos simples u opiáceos; las náuseas y los vómitos, así como las manifestaciones psiquiátricas pueden tratarse con clorpromazina, promazina o proclorpormazina. La aparición de convulsiones plantea importantes problemas terapéuticos ya que la mayoría de los fármacos anticomiciales están contraindicados, tal vez, el fármaco más seguro serían las benzodiacepinas. 

5.2.5. Difteria 

 Los programas de vacunación han conseguido que esta enfermedad sea excepcional en la actualidad. La descripción clásica incluye una infección faríngea que se sigue de neuropatía, de tipo desmielinizante, de progresión descendente y de cronología característica 1. En las primeras dos semanas de la enfermedad se presenta la parálisis de músculos bulbares y más tarde se produce la pérdida de la acomodación pupilar preservándose el resto de reacciones pupilares. La polineuropatía sensitivo-motora distal se instaura a partir de las 4-8 semanas. Puede adoptar un cuadro parecido al SGB con parálisis bulbar, de extremidades y a veces de músculos respiratorios. La borrosidad visual y la afectación bulbar precoz deben hacer pensar en esta enfermedad. La aparición de trastornos miocárdicos y renales son también una excelente pista. La administración de antitoxina en las primeras 48 horas de la infección diftérica primaria disminuye la frecuencia y gravedad de las complicaciones, pero una vez iniciada la polineuritis la antitoxina no aporta ningún efecto beneficioso. Si el paciente sobrevive a las complicaciones antes citadas el pronóstico es excelente. 

5.2.6. Parálisis por garrapata 3 

 Se trata de un cuadro similar al SGB causado por una garrapata secretora de toxina que ha quedado fijada al cuerpo durante 5-6 días. En muchos casos se trata de niños que han permanecido a la intemperie en verano. A diferencia del SGB no hay alteraciones sensitivas y el examen de LCR es normal. Si no se diagnostica y no se extrae la garrapata, el cuadro se sigue de parálisis respiratoria y muerte. Tras la extracción el paciente mejora de forma espectacular en pocas horas y se encuentra asintomático en 1-2 días. Los hallazgos electrofisiológicos son los de una neuropatía desmielinizante y axonal. 

5.2.7. Hipofosfatemia aguda 

 La mayoría de casos acontecen en pacientes que reciben hiperalimentación intravenosa 1, 45, 46 . Los síntomas se inician a los pocos días de instaurar una dieta sin fósforo y consisten en parestesias en la boca, lengua, dedos de las manos y pies que en pocos días dan paso a una debilidad generalizada de rápida progresión con arreflexia y alteraciones sensitivas distales. La debilidad respiratoria puede requerir intubación traqueal y soporte ventilatorio. La administración intravenosa de fósforo da lugar a una espectacular recuperación en pocas horas, aunque la recuperación completa puede retrasarse hasta dos semanas. 

5.2.8. Intoxicación por marisco (tetrodotoxin, saxitoxin) 

 Las toxinas marinas son predominantemente neurotóxicas, inodoras e insípidas y estables al ácido y a la temperatura. Los síndromes clínicos por toxinas marinas que pueden producir depresión respiratoria neuromuscular son la intoxicación paralítica por marisco-saxitoxina-, la intoxicación Fugu-tetrodotoxina- y la parálisis por ácido domoico, las dos últimas limitadas geográficamente al Japón. Nos referiremos a la intoxicación por saxitoxina ya que puede acontecer en cualquier zona de aguas templadas o tropicales del mundo 47. El productor es un dinoflagelado que genera alrededor de 12 toxinas similares. Todas ellas tienen propiedades similares a la saxitoxina que es la primera caracterizada y la mejor conocida. Actúa inhibiendo de forma reversible la permeabilidad celular al sodio bloqueando así el potencial de acción motora. El transvector más importante son los molúsculos bivalvos que son consumidos por los humanos crudos o cocidos. La incidencia de la intoxicación es de 1600 casos mundiales por año, con una mortalidad global del 1-10% que tiene lugar entre la 1 y las 12 horas tras la ingesta y que depende fundamentalemente de la proximidad a un servicio de urgencias. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y se excreta en orina.. La clínica aparece a los 5-30 minutos de la ingesta con parestesias periorales que se extienden a cara, cuello y extremidades, se acompañan de incoordinación y dificultad respiratoria. En los casos severos la parálisis es completa en el término de 12 horas y se produce la muerte por insuficiencia respiratoria si no se ha procurado asistencia ventilatoria. Otros síntomas acompañantes son la cefalea, nauseas, vómitos y anuria. No hay alteración del nivel de conciencia ni de los reflejos musculares profundos. Los estudios electrofisiológicos muestran latencias motoras y sensitivas alargadas con enlentecimiento de la velocidad de conducción. La analítica pone de manifiesto una acidosis láctica. No se han descrito alteraciones crónicas. Para el diagnóstico es imprescindible muestra del tejido contaminado y de los moluscos consumidos; el método diagnóstico recomendado es el bioensayo con ratón. Las técnicas de radioinmunoensayo y ELISA se han desarrollado para la saxitoxina pero no para el resto de las toxinas implicadas. 
 El tratamiento consiste en medidas de soporte, fundamentalmente ventilatorio. Si la ingesta ha sido reciente debe procederse a lavado gástrico o administración de carbón activado. En cuanto a tratamiento específico, mientras que los fármacos anticurare son inefectivos, la DL-anfetamina (benzedrina) ayuda a la respiración artificial y disminuye el tiempo de recuperación. El uso de fármacos anticolinesterásicos no es recomendable y puede empeorar el cuadro clínico. La acidosis láctica se trata con la ventilación asistida, fluidoterapia y monitorización del pH sanguíneo. Con el soporte adecuado la recuperación es completa en el plazo de cinco días. 

5.2.9. Fármacos 

 El disulfiram 48, la dapsona, la nitrofurantoína, el podofilino tópico 49 , las sales de oro 50, las sales de litio 51,  las sales de talio 52 y la vincristina pueden ocasionar neuropatías agudas de predomino motor 53. 

5.2.10. Hexacarbonos (n-hexano, metil-n-butil cetona) 

 Pueden causar neuropatía por exposición laboral (trabajadores de fábricas de calzado,de  cuero, o industrias de adhesivos) o en personas con adicción a la inhalación de colas o disolventes 54, 55. El metabolito tóxico intermedio del n-hexano y de la metil-n-butil cetona es la gamma-dicetona 2,5-hexadiona por lo que esta neuropatía es también conocida como la neuropatía de la gamma-cetona. La clínica se manifiesta como una polineuropatía progresiva subaguda sensitivomotora. El inicio de los síntomas, con parestesias y disestesias en la punta de los dedos de los pies y manos, es insidioso y puede acontecer días o incluso años tras una exposición aguda o crónica al tóxico. En algunos casos el cuadro se inicia con debilidad motora. La polineuropatía es simétrica en su distribución distal y el déficit sensitivo, que afecta a todas las modalidades, queda limitado a una topografía en guante y calcetín corto. La debilidad afecta a la musculatura intrínseca de la mano y del pie, por igual a los grupos flexores y extensores y en los casos severos afectará también a los grupos proximales. La presencia de atrofia es variable pero puede llegar a dominar el cuadro clínico. En las formas secundarias a intoxicación laboral no aparece sintomatología disautonómica pero en los casos secundarios a inhalación por abuso de disolventes el cuadro clínico es de instauración mucho más rápida y se acompaña de síntomas autonómicos prominentes (dolor abdominal, vómitos), debilidad marcada, oftalmoplejia y síntomas de afectación del SNC. Estos casos entran en el diagnóstico diferencial de SGB. Otros síntomas de intoxicación que acompañan a la neuropatía son cefalea, irritabilidad, insomnio y con gran frecuencia un síndrome bilateral piramidal en forma de paraparesia espástica que suele aparecer cuando se recupera la polineuropatía. Los calambres son también frecuentes y hasta en el 30% de los casos aparecen alteraciones de la visión (visión borrosa, discromatopsia, constricción del campo visual, cambios retinianos/maculares). La recuperación es lenta (entre 1 y 3 años) y en ocasiones parcial permaneciendo un pie caído, la mano excavada, e incluso severa amiotrofia distal. Los síntomas sensitivos desaparecen antes que los síntomas motores, y la recuperación motora de las manos precede a la mejoría en las piernas.  En general, a pesar de que la espasticidad remita, los calambres permanecen como secuela. El estudio electrofisiológico objetiva una degeneración axonal primaria con desmielinización secundaria. El examen del LCR es normal y en la biopsia de nervio pueden encontrarse balonamientos axonales focales. El tratamiento, además de evitar la exposición al tóxico, es inespecífico y de soporte. Se ha sugerido que el ácido lipoico, un donador potencial de grupos sulfhidrilo a competir con los grupos amino del tóxico intermediario, podría resultar de ayuda. 

5.3. ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR  (Tabla 6) 

5.3.1. Miastenia gravis 

 La Miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune en la que un anticuerpo bloquea los receptores postsinápticos de acetilcolina de la unión neuromuscular 56, 57, 58, 59. La debilidad muscular tiene características peculiares: existe fatigabilidad, es decir, los síntomas aparecen o empeoran en el ejercicio y mejoran o desparecen con el reposo; el grado de debilidad puede variar a lo largo del día (a menudo de predominio por la tarde) y la enfermedad cursa con exacerbaciones y remisiones de la sintomatología de duración variable. Existe una notable preferencia de afectación de determinados grupos musculares. Así, la ptosis palpebral y la diplopia se presentan en el 90% de los pacientes, a menudo de forma asimétrica. En la Tabla 7 se detallan los músculos afectados y los síntomas correspondientes. Los síntomas mejoran de forma característica tras la administración de fármacos anticolinesterásicos. En la Tabla 8 se detallan las pruebas que realizamos en nuestro hospital para demostrar la existencia de fatigabilidad 60. 
La MG se asocia con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes, especialmente a enfermedades tiroideas (hiper o hipotiroidismo en el 5% de los pacientes). Más del 70% de los casos de MG se asocian a hiperplasia tímica, pero sólo un 10-15% tienen timoma 56. La mejor exploración complementaria para el estudio del timo es la TAC torácica. 
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración característica y se confirma por el test de Tensilón®, los estudios electrofisiológicos 61 (estimulación repetitiva, examen de fibra aislada) y la determinación de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina 62. 
El test de Tensilón® consiste en la administración intravenosa de cloruro de edrophonium. En el adulto se inyectan 0.1-0.2 ml de una solución de 10 mg/ml, por vía intravenosa en 15 segundos. Si no hay respuesta en 30 segundos, se inyecta el resto de la solución (0.8-0.9 ml) en 1 minuto. El test es positivo si se observa una mejoría indudable en las pruebas de fatigabilidad. La acción del medicamento dura 2-20 minutos. Puede ser necesaria la administración de atropina para contrarrestar los síntomas gastrointestinales o la hipotensión y la bradicardia que puedan presentarse. 
 En cuanto al tratamiento, los criterios que exponemos (Tabla 9) no son estrictos pero permiten la orientación terapéutica de la mayoría de los pacientes. Los anticolinesterásicos son útiles en todas las formas de la enfermedad 63. La piridostigmina por vía oral actúa a los 60 minutos y su efecto dura entre 3 y 6 horas. La dosis habitual es de 60 mg/6-8h, que se administrará una hora antes de las comidas en caso de disfagia. El medicamento es bien tolerado, aunque ocasionalmente aparecen fenómenos muscarínicos, especialmente diarrea, y debe contemplarse la posibilidad de aumento de secreciones bronquiales. Si se precisa una acción rápida o no es posible la vía oral, administraremos neostigmina (1 mg de neostigmina parenteral equivale a 60 mg de piridostigmina oral 56) . 
 La prednisona mejora los síntomas a las pocas semanas en la práctica totalidad de los casos 60. La pauta más habitual es una dosis matutina de 1mg/Kg/día, que posteriormente se pasa a días alternos y que en los siguientes meses lentamente se disminuye hasta la dosis mínima que controle los síntomas o incluso hasta la suspensión del tratamiento. Existe la posibilidad de empeoramiento de los síntomas en los primeros días/semanas de tratamiento. 
 La azatioprina es un tratamiento alternativo para aquellos casos en que los corticoides estén contraindicados o sean insuficientes. 
 La timectomía es una medida esencial en muchos casos de MG 63, 64. 
 La crisis miasténica es una urgencia médica que consiste en la  aparición de debilidad aguda en un paciente miasténico que requiere asistencia ventilatoria. En ocasiones puede detectarse algún precipitante (Tabla 10). Una capacidad vital forzada inferior a 15 ml/Kg es una indicación para la intubación. Frecuentemente no hay tiempo de efectuar pruebas de función pulmonar ni esperar el resultado de la gasometría. Si el paciente se encuentra en crisis de insuficiencia respiratoria lo prioritario es la intubación, asegurar una buena ventilación e iniciar la corrección de factores desencadenantes. Practicar el test de Tensilón® en esta situación puede representar únicamente una pérdida de tiempo ya que el paciente puede mostrarse poco colaborador, algunos músculos pueden mejorar y otros músculos pueden empeorar, pueden aumentar las secreciones respiratorias y además los músculos respiratorios en estado de acidosis responden menos a los anticolinesterásicos. La plasmaféresis es útil como recurso temporal en pacientes con empeoramiento brusco por cualquier motivo, o para conseguir una rápida mejoría antes de la timectomía 66. Produce una mejoría en casi todos los pacientes con MG. El tratamiento se hace a días alternos durante dos semanas. La mejoría suele aparecer a la tercera o cuarta sesión y se mantiene durante 2-3 meses, tiempo suficiente para haber instaurado ya otras modalidades terapéuticas. La infusión intravenosa de inmunoglobulinas humanas a dosis de 0.4 g/Kg/día durante cinco días 66, 67, 68 también mejora los síntomas en aproximadamente el 65% de los pacientes; si hay respuesta terapéutica suele acontecer en las tres primeras semanas y el inicio  la misma puede ser de horas o días. Como ocurre también con otros tratamientos algunos pacientes presentan un empeoramiento clínico inicial. Algunos enfermos que no responden a la plasmaféresis pueden responder a las inmunoglobulinas intravenosas. Las indicaciones de esta nueva terapéutica en los pacientes con MG son las mismas que las de la plasmaféresis. 
 En algunos casos excepcionales, la administración continuada y a dosis elevadas de anticolinesterásicos puede ocasionar la denominada crisis colinérgica que cursa con síntomas colinérgicos y debilidad muscular que debe diferenciarse de una crisis miasténica. Para el diagnóstico diferencial administramos 1mg de cloruro de Edrophonium intravenoso (0.1 ml de solución). Si no hay mejoría, administramos 1mg más y así sucesivamente hasta alcanzar un máximo de 5 mg (0.5 ml). Si hay mejoría se trata de una crisis miasténica; de lo contrario se trata de una crisis colinérgica; decidir si la causa es una debilidad miasténica o una crisis colinérgica puede esperar a que el paciente esté intubado. La suspensión de la medicación hace desaparecer la crisis en pocas horas/días y permite reinstaurar la medicación. 

5.3.2. Botulismo 

 Es ocasionado por la toxina del Clostridium botulinum, existiendo siete toxinas inmunológicamente distintas. La toxina actúa inhibiendo la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular. Además de la forma clásica se han descrito desde 1976 tres nuevas formas clínicas 69, 70, 71, 72: a) la forma infantil; b) el botulismo por heridas en adictos a drogas por vía parenteral; c) las formas ocultas del adulto. La forma clásica del adulto aparece tras la ingesta de la toxina preformada en alimentos contaminados. Parece existir evidencia de que la intoxicación por el tipo A es más severa. Desde el punto de vista epidemiológico debemos señalar que las esporas del C. botulinum son resistentes al calor y no son eliminadas con las cocciones domésticas habituales mientras que la exotoxina es termolábil y es destruída a temperaturas superiores a 85 grados centígrados. Las manifestaciones clínicas son estereotipadas y se inican a las 12-36 horas de la ingesta de la comida contaminada. El paciente desarrolla sintomatología bulbar incluyendo visión borrosa, diplopia, ptosis, disartria o disfagia. Estos síntomas se siguen de debilidad progresiva descendente afectando inicialmente a las extremidades superiores y posteriormente a las inferiores. En los casos más severos puede acontecer la parálisis respiratoria requiriéndose ventilación asistida. Las funciones superiores y la sensibilidad no se alteran 3, 69, 70, 71. Pueden aparecer síntomas autonómicos por el bloqueo parasimpático: boca seca, anomalías pupilares. La clínica se estabiliza a los 4-5 días y cursa con hiporreflexia. El patrón descendente de la debilidad es un rasgo clínico de extrema importancia en el diagnóstico diferencial con el SGB así como la ausencia de alteraciones sensitivas, aunque se plantean problemas diagnósticos con el síndrome de Miller-Fisher. El estudio electrofisiológico situará la lesión en la unión neuromuscular en los casos de botulismo lo que permitirá el diagnóstico diferencial. La progresión descendente, la presencia concomitante de bradicardia, la normalidad del LCR y los datos electrofisiológicos son útiles para diferenciar el botulismo de otras causas de DMA. Salvo complicaciones la recuperación es total, aunque el período de recuperación es largo y algunos síntomas, como fatiga o sequedad de boca, pueden permanecer como secuela. 
 El botulismo infantil se caracteriza porque la toxina se sintetiza en el tracto intestinal del paciente que ha sido colonizado por el C.botulinum; las características clínicas son similares al botulismo del adulto. 
 El botulismo de las heridas es una forma rara y sólo se han comunicado alrededor de 30 casos en los últimos treinta años y la mayoría de ellos hacen referencia a colonización de heridas quirúrgicas o traumáticas por el gérmen. Sin embargo el espectro del botulismo por herida está cambiando y los nuevos casos descritos guardan relación con la presencia de abscesos en adictos a drogas por vía parenteral o a cocaína por vía intranasal. La clínica es comparable a la de la forma clásica. La confirmación diagnóstica por laboratorio (neutralización de la toxina en ratón o hallazgo del organismo en cultivos de la herida) es negativa en un tercio de los casos por lo que el diagnóstico se basará en la sospecha clínica y en los datos del EMG. 
 Las formas ocultas del adulto  hacen referencia a las formas en las que no se puede recoger en la historia el antecedente de ingesta contaminada ni de heridas y en la mayoría de los casos son ejemplos de colonización del tracto por el C. botulinum. En la historia de estos pacientes suele aparecer como antecedente alteraciones previas del tracto gastrointestinal: intervenciones quirúrgicas, aclorhidria o tratamiento con antibióticos. 

 El diagnóstico de botulismo se confirma con la detección de la toxina en el suero o en las heces del paciente o bien en la comida contaminada. El test de toxicidad sobre el ratón es esencial y en el futuro tal vez serán útiles los test de radioinmunoensayo. Los estudios de laboratorio no resultan confirmatorios en muchos pacientes, sobre todo los afectos de la forma clásica o por contaminación de heridas ya que la recogida de muestra se suele hacer tardíamente cuando la toxina se ha fijado a la terminal nerviosa y se ha aclarado del suero. Los hallazgos electrofisiológicos pueden apoyar el diagnóstico en aquellos pacientes con sospecha clínica evidente y bioensayo en ratón negativo y consisten en: reducción del potencial motor evocado (es la anomalía electrofisiológica más constante); amplitud, velocidad y latencia normales en la neurografía sensitiva; incremento en la estimulación repetitiva a frecuencias rápidas en algunos casos, que no es tan llamativa como en el síndrome de Lambert-Eaton pero que puede llegar a ser del 40% ; potenciales miopáticos en el EMG; aumento del jitter en el EMG de fibra aislada, que resulta menos marcado después de activación. 
 Respecto al tratamiento, los casos leves pueden mejorar sin ningún tratamiento específico. Los casos severos requieren vigilancia intensiva con especial atención al estado respiratorio. Clásicamente se han venido utilizando dos fármacos (guanidina, aminopiridina) en el tratamiento del botulismo con un beneficio escaso o moderado. Ambos pueden producir una mejoría en los músculos oculares y de las extremidades, pero la afectación respiratoria no mejora con ninguno de los dos de una forma significativa. Con la administración de aminopiridina existe el riesgo de crisis comiciales. Hoy en día estos fármacos están considerados como terapia experimental o adyuvante. Otras terapéuticas como los corticoides o la plasmaféresis no han mostrado efectos beneficiosos. Se recomienda la administración precoz de antitoxina trivalente  aunque en la mayoría de los casos no ha mostrado un efecto beneficioso y se debe valorar el riesgo de reacciones alérgicas (fuente equina). Los antibióticos deben emplearse para esterilizar el tracto gastrointestinal en las formas infantiles y en las formas ocultas del adulto (evitando los aminoglicósidos ya que pueden aumentar el bloqueo neuromuscular). 

5.3.3. Síndrome de Eaton-Lambert (SEL) 

 Se trata de un síndrome miasteniforme caracterizado por debilidad proximal con fatiga que mejora con el ejercicio, reflejos musculares profundos disminuídos o ausentes y trastornos autonómicos (boca seca, impotencia) y, a pesar de su semejanza con la MG, no suele debutar con insuficiencia respiratoria. El cuadro es debido a la presencia de anticuerpos contra los canales de calcio de la membrana presináptica impidiendo así el influjo de este ion y la liberación de la acetilcolina en la placa motora. El síndrome se encuentra con frecuencia asociado a neoplasia, sobre todo a carcinoma de pulmón de célula pequeña. Los estudios electrofisiológicos se caracterizan por una respuesta típica de incremento en el test de estimulación repetitiva a altas frecuencias. En los últimos años se han comunicado tres casos 73, 74, 75 con insuficiencia respiratoria claramente atribuíble a SEL que han llegado a requerir ventilación asistida. Los tratamientos utilizados en estos casos incluyen: prednisona a dosis de 1mg/kg/día, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas, guanidina  y piridostigmina. La escasa experiencia no ha permitido establecer un régimen óptimo de tratamiento. 

5.3.4. Hipermagnesemia 

 El exceso de magnesio es una rareza y suele asociarse a insuficiencia renal crónica y/o a un aporte exógeno de magnesio. Por encima de 9-10 mEq/l se presenta una parálisis flácida y arrefléxica que puede cursar con depresión respiratoria. Concentraciones por encima de los 14-15 mEq/l provocan bloqueo de la conducción cardíaca. El tratamiento incluye el soporte ventilatorio, el control de la diuresis y la administración intravenosa de calcio 76 o bien someter al paciente a diálisis 1. 

5.3.5. Fármacos 

 Se han implicado antibióticos (aminoglicósidos, polipeptídicos y tetraciclinas), bloqueantes adrenérgicos (bretilio, beta-bloqueantes, trimetafán), antiarrítimicos (quinidina, quinina, procainamida), psicotropos (clorpromacina, litio), antiinflamatorios (corticoides, cloroquina) y lipotrópicos (D y L-carnitina) 77. 

5.3.6. Mordedura de serpiente 

 El veneno de ciertas serpientes contiene potentes toxinas para el miocardio, el sistema de coagulación y la unión neuromuscular, tanto a nivel pre como postsináptico. La cronología clínica es la siguiente: 1. Evidencia local (dolor e inflamación). 2. Estado preparalítico (cefalea, vómitos, parestesias locales, ptosis y diplopia). 3. Parálisis iniciada a las 1-10 horas. El orden de afectación es musculatura oculomotora extrínseca, facial, mandibular, bulbar y finalmente de extremidades y respiratoria con el riesgo vital consiguiente. 4. Otras manifestaciones sistémicas, como hemorragia cerebral parenquimatosa y subaracnoidea. El tratamiento es el antídoto específico si se conoce la especie de serpiente o el antídoto polivalente en caso contrario 78. 

5.3.7. Intoxicación por organofosforados 

 El cuadro clínico es secundario a la inactivación de la acetilcolinesterasa y se presenta con signos y síntomas agudos de estimulación muscarínica (colinérgicos) y nicotínica (fasciculaciones, debilidad muscular y en casos graves parálisis de la musculatura respiratoria) combinados con signos de afectación del sistema nervioso central 79. Con el tratamiento adecuado con pralidoxima y atropina el paciente se recupera en pocos días. En algunos casos se sigue, con una latencia de 2-3 semanas, de una polineuropatía distal de aparición aguda 80, no relacionada con la inhibición de acetilcolinesterasa. Recientemente se ha descrito la existencia de un síndrome paralítico de bloqueo de la unión neuromuscular que aparece a las 24-96 horas de la crisis colinérgica 81, 82 y que afecta especialmente a los músculos proximales de las extremidades, los flexores cervicales, algunos músculos craneales y los músculos respiratorios. Estas manifestaciones no responden a la pradiloxima ni a la atropina y requieren soporte ventilatorio urgente, que debe mantenerse durante días (de 4 a 18). Por lo tanto, los pacientes que ya hayan superado la crisis colinérgica no deben ser dados de alta hasta transcurridos unos días de observación. 

5.3.8. Succinilcolina 

 Tras una dosis de 100 mg de succinilcolina, la parálisis desaparece a los 3 minutos gracias a la acción de la colinesterasa sérica. En pacientes con actividad reducida de colinesterasa, la administración de succinilcolina puede seguirse de parálisis prolongada y apnea. Las causas pueden ser genéticas o adquiridas 3, 83. Los pacientes se recuperan a las 4-6 horas, tiempo durante el que será necesaria ventilación asistida. La administración intravenosa de colinesterasa purificada puede revertir el cuadro inmediatamente 84. La apnea postoperatoria puede también deberse a efectos secundarios de fármacos no anestésicos, a una enfermedad latente o no diagnosticada de la unión neuromuscular o a un error anestésico 85. 

5.4. MIOPATIA (Tabla 11) 

5.4.1. Miopatía del enfermo crítico 

 Es  una entidad de reciente descripción 86 y constituye una causa de debilidad aguda en el enfermo crítico menos frecuente que la polineuropatía arriba descrita. Los síntomas habituales son dificultad en la extubación por hipoventilación, tetraplejia, en ocasiones afectación de la musculatura dependiente de pares craneales con oftalmoplejia 87 o afectación facial, y arreflexia (en relación con el grado de debilidad). Los hallazgos anátomo-patológicos son en mayor o menor grado: atrofia de fibras tipo II, pérdida focal o difusa de filamentos de miosina, y necrosis. Parece ser que existen dos entidades relativamente bien diferenciadas: las formas predominantemente necróticas 88, 89 y las formas con predominio de pérdida de miosina 90, 91. La miopatía necrotizante suele acontecer tras la administración de pancuronio o vecuronio y la relación con la administración de altas dosis de corticoides es discutida. El motivo de ingreso más frecuente en la unidad de cuidados intensivos en estos pacientes es el status asmático 92, 93, 94, y no suele asociarse sepsis ni fallo multiorgánico, pero algunos autores han propuesto una relación con la presencia de determinadas infecciones: legionella 95, virus influenza A y B 96, 97, leptospira, E. coli, fiebre tifoidea y S. aureus. Los hallazgos electrofisiológicos son compatibles con proceso miopático. En los casos en los que el bloqueante neuromuscular utilizado ha sido el vecuronio, la determinación de creatininfosofoquinasa plasmática ha sido muy elevada y en el estudio electrofisiológico se detecta también alteración de la transmisión neuromuscular; estos hallazgos son mucho menos frecuentes en los pacientes que han recibido pancuronio. La necrosis muscular puede llegar a ser muy severa con mioglobinuria e insuficiencia renal y el estudio anátomo-patológico muestra necrosis de ambos tipos de fibras, con vacuolas y miofibrillas invadidas por macrófagos.El pronóstico es malo y hasta un 70% de los pacientes fallecen. 

 La miopatía con pérdida de miosina afecta a un tipo de pacientes menos definido. Así, los casos descritos hacen referencia a pacientes con diferentes patologías de base: trasplantados pulmonares, afectos de lupus eritematosos sistémico, afectos de cetoacidosis diabética, status asmático. El contexto clínico común a todos ellos suele ser un síndrome febril. Esta entidad puede aparecer en enfermos con un relativo buen estado general y no se halla limitada a los enfermos críticos. Aparece debilidad progresiva que provoca insuficiencia respiratoria en el plazo de una a dos semanas. No suele haber afectación de musculatura craneal excepto facial y como síntoma acompañante puede haber encefalopatía. Los hallazgos electrofisiológicos son compatibles con miopatía sin afectación de la transmisión neuromuscular y la anatomía patológica muestra una pérdida difusa de filamentos de miosina. Este hallazgo no es específico y puede observarse también en la dermatomiositis, la púrpura trombocitopénica y de forma ocasional en formas infantiles de la miopatía centronuclear, el déficit de la citocromo oxidasa y en algún caso de miopatía ligada al virus de la inmunodeficiencia humana. El fármaco más directamente implicado son los corticoides pero sus características clínicas y anátomo-patológicas la diferencian claramente de la miopatía crónica por corticoides (caracterizada por debilidad ligera de extremidades inferiores, con atrofia de fibras tipo II como rasgo principal). Estudios experimentales han reproducido los cambios miopáticos observados en músculos denervados sometidos a altas dosis de corticoides 98. 
 No se conoce hasta la fecha ningún tratamiento específico. 

5.4.2. Hipopotasemia 

 La debilidad se desarrolla en el curso de varias horas o días en pacientes con déficit crónico de potasio y que sufren una pérdida adicional por diversos motivos 1. Los casos leves afectan sólo a las extremidades inferiores, y los más graves se extienden a extremidades superiores, tronco, músculos cervicales e incluso los músculos respiratorios. La debilidad bulbar sólo se presenta en casos muy graves, pero los músculos oculomotores se respetan siempre. La progresión de la parálisis es bastante impredecible, aunque suele ser de predominio proximal. Se asocia a hipo/arreflexia pero no a síntomas sensitivos o dolorosos, ni a alteración del sensorio. La potasemia es inferior a 3 mEq/l y la CPK es normal o elevada. El cloruro potásico mejora el cuadro en 1-2 horas y el paciente queda asintomático en pocas horas o días. 

5.4.3. Hiperpotasemia aguda 

 Es una complicación rara que cursa con parálisis flácida generalizada y que suele darse en el contexto de una insuficiencia renal o suprarrenal crónica a la que se añade un aporte adicional de potasio1.La debilidad se inicia en extremidades inferiores y asciende para generalizarse en pocas horas o días, y se acompaña de arreflexia. La mitad de los pacientes se complican con insuficiencia respiratoria, pero es rara la afectación facial o la disfagia. El nivel de potasio se encuentra entre 7.5-11.5 mEq/l. Si no se trata, el desenlace es fatal. El tratamiento hace mejorar los síntomas en pocas horas a pesar de que se mantenga el nivel alto de potasio. El primer objetivo es evitar la arritmia cardíaca con gluconato cálcico y posteriormente se inica la infusión de bicarbonato sódico y otras medidas como la infusión rápida de suero glucosado e insulina, los enemas de resinas de intercambio iónico y la diálisis. 

5.4.4. Parálisis periódicas hereditarias 

 Son un grupo de enfermedades caracterizadas por su presentación en crisis de DMA que se asocian a alteraciones del nivel de potasio 99, 100. Existen tres formas: 

5.4.4.1. Parálisis periódica hipopotasémica  

 Es una enfermedad heredada de forma autosómica dominante, tres veces más frecuente en varones, y que suele iniciarse a los 10-30 años. El inicio de una crisis es rápido con debilidad flácida y arrefléxica en las cuatro extremidades y respetando la musculatura bulbar y respiratoria. Los ataques suelen ser matutinos y sin tratamiento duran de 1 a 36 horas. Entre los ataques el paciente suele estar asintomático o puede mostrar cierto grado de debilidad proximal. Los ataques pueden desencadenarse por la ingestión abundante de hidratos de carbono, un ejercicio intenso seguido de descanso o por el frío. El nivel de potasio se encuentra entre 2-3 mEq/l, el EMG muestra disminución de la excitabilidad y la biopsia muscular muestra una miopatía vacuolar. El tratamiento del ataque agudo es el cloruro potásico oral o intravenoso. Los ataques pueden prevenirse con una dieta con alto contenido en potasio, baja en hidratos de carbono e hiposódica, con espironolactona, con  tiamina y con acetazolamida. 

5.4.4.2. Parálisis periódica hiperpotasémica 

 Afecta por igual a hombres y mujeres y también se transmite de forma autosómica dominante. El inicio duele ser en la infancia (90% en la primera década) en forma de ataques similares a la forma hipopotasémica, pero más cortos (30-90 minutos), más frecuentes y con la característica asociación de miotonía de lengua, manos y párpados. Los ataques pueden precipitarse por el ayuno y por el reposo tras el ejercicio. El EMG muestra irritabilidad entre los ataques y descargas parecidas a las miotónicas durante los ataques. El potasio puede ser alto o en el límite alto de la normalidad. El ataque agudo puede yugularse con la infusión intravenosa de gluconato cálcico, aunque muchos ataques son de escasa duración y no precisan tratamiento específico. La profilaxis de nuevos ataques se logra mediante acetazolamida o clorotiazida. 

5.4.4.3. Parálisis periódica normopotasémica 

 Son probablemente casos que cursan con hiperpotasemia y el tratamiento es el mismo que en esta última forma. 

5.4.5. Parálisis periódicas adquiridas 99 

 Existen casos de parálisis periódica hipopotasémica asociados a tirotoxicosis, deplección crónica de potasio e hiperaldosteronismo. 
 Los casos de parálisis periódica hiperpotasémica se presentan en el contexto de pacientes con insuficiencia renal o suprarrenal y que son tratados con espironolactona. 
 

5.4.6. Rabdomiolisis generalizada y mioglobinuria 

 Las miopatías necróticas agudas dan lugar a una distribución miopática de la debilidad similar a la parálisis hipopotasémica 1. El paciente refiere mialgias y los músculos afectados pueden estar inflamados. Puede evidenciarse mioglobinuria, el nivel de CPK aumenta y el estudio electrofisiológico muestra un patrón miopático. Entre las causas de miopatía necrótica aguda se encuentran la hipopotasemia crónica, la toxoplasmosis, la triquinosis, la polimiositis, la dermatomiositis, la sarcoidosis, la miopatía necrótica aguda paraneoplásica no inflamatoria, la miopatía alcohólica y la miopatía asociada a algunos fármacos (emetina, bloqueantes beta, fármacos productores de hipopotasemia, clofibrato). Las causas de mioglobinuria son numerosas y las complicaciones más temidas son la necrosis tubular aguda, la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, los síndromes compartimentales, el shock y la coagulación intravascular diseminada. 

5.5. HISTERIA 

 Puede ser un diagnóstico difícil de realizar en casos de DMA 1, 2. En general, un paciente con debilidad orgánica ofrece una resistencia uniforme en todo el rango de movimiento. Por el contrario, un paciente con debilidad histérica hace una fuerza a salvas, cediendo en ocasiones bruscamente la resistencia ejercida. También el paciente puede alternar pequeñas contracciones con reposo, que para el explorador puede recordar el fenómeno de la rueda dentada. Es muy útil observar al paciente realizando otras actividades, especialmente si el paciente no sabe que está siendo observado. Así, por ejemplo, un paciente sin dificultad para sacarse el jersey por la cabeza puede mostrar debilidad cuando se le explora la abducción de los brazos. O un paciente con debilidad marcada en las extremidades inferiores cuando se intenta el balance muscular puede efectuar relativamente bien las pruebas de coordinación talón-rodilla. 
 Aún así, y en las manos mejor experimentadas, en ocasiones no puede asegurarse la naturaleza histérica de la debilidad. Por ejemplo, en el SGB pueden referirse sensaciones raras y debilidad en extremidades inferiores en las primeras horas y hasta los dos días de evolución, cuando los reflejos son todavía normales y el LCR también. Esto puede motivar un error sobre todo si el paciente tiene un fondo de problemas psiquiátricos. Tener presente el diagnóstico de SGB frente a unas molestias imprecisas en las extremidades es la manera de no cometer este error. 
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