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Capítulo 4. 4. Valoración del enfermo
en coma
l. DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DEL COMA |
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La inexistencia de una óptima definición del concepto "consciente" explica la multiplicidad de escalas (1, 2, 3, 4, 5, 6) ideadas para valorar el coma. Por su sencillez y pragmatismo la definición de consciencia propuesta por los autores de la Escala de Reactividad RLS`85 (7) es la más aceptada. Según esta escala (Tabla 1) un paciente está consciente cuando puede realizar al menos 1 de las siguientes funciones: abrir ojos y orientar la mirada, responder verbalmente con palabras, obedecer órdenes o defenderse del dolor. La escala RLS`85 permite además diferenciar nítidamente el estado de somnolencia de la confusión. Paciente somnoliento es el que responde con retraso a una, o más, de 3 preguntas estereotipadas: su nombre, lugar en que se encuentra y fecha (año y mes). Enfermo confuso es el que emite una, o más, respuestas erróneas. El coma es definido como "un estado en el que no se emiten palabras, no se obedecen órdenes, no se fija la mirada y no se defiende uno del dolor", es decir en forma casi idéntica a la propuesta por Jennet B (8) una década antes. La escala creada por este ultimo autor, Glasgow Coma Scale, es la más difundida para valorar las alteraciones de la consciencia, aunque hay quien estima (9) que tiene escasa sensibilidad para detectar precozmente su deterioro (10, 11). La Escala de Glasgow (Tabla 2) consta de 3 sub-escalas que puntúan las respuestas oculares, verbales y motoras de forma independiente. Posteriormente fue publicada (12) la Escala sumada de Glasgow. Consiste en obtener un solo dígito mediante la adición de los parciales obtenidos en las tres sub-escalas. Ese dígito representaría el nivel de conciencia. Utilizando esta escala Jennett, en los traumatismos craneales, concluyó (8) que el coma es "un estado en que no se obedecen órdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los estímulos dolorosos". Esto significa que todos los pacientes con una suma de 7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en coma (13).Tanto la escala como el concepto, fueron exclusivamente diseñados para el seguimiento y pronóstico de los comas traumáticos. En las etiologías no traumáticas, sin embargo, se ha propuesto (14) que se considerarán en coma a aquellos pacientes que "no emitan palabras y no localicen el dolor aunque puedan abrir los ojos al estimulo nociceptivo. La aplicación de la Escala de Glasgow (E.G.) tiene sus limitaciones. Así el edema de párpados, la afasia o la intubación traqueal serían circunstancias que dificultarían su uso. En estas situaciones conviene utilizar la RLS´85 considerando por tanto consciente a quien ejecute al menos una de las siguientes actividades: abrir ojos y orientar la mirada, emitir palabras, ejecutar ordenes o repeler la estimulación dolorosa. Con independencia de la Escala utilizada, no siempre es fácil determinar si un paciente está o no en coma. Existen 4 situaciones clínicas que simulan el coma a pesar de corresponder a estados de vigilia. Estos síndromes son: el de cautiverio, el mutismo acinético, la afasia completa y algunos cuadros psiquiátricos como el estupor catatónico esquizofrénico y el coma histérico. Algunos signos útiles para la diferenciación constan en
la Tabla 3.
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