6. SELECCIÓN DE PACIENTES, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y FÓRMULA NUTRICIONAL⁴⁹

En el paciente crítico sujeto a SN enteral, esta suplementación, muchas veces, debe hacerse mediante soporte parenteral, ya que es frecuente que se administre una menor cantidad de calorías, en términos reales, respecto de las pautadas. Esto se debe a que son pacientes que, al presentar un significativo incremento en sus necesidades nutricionales, a veces, éstas no pueden alcanzarse exclusivamente con aporte enteral (reseñar que la mayoría de las publicaciones indican que, ráramente, se pueden superar, por esta vía, la instilación de más de 3000 Kcal/día).⁸ A esto se añaden las continuadas y frecuentes interrupciones en la administración de la dieta, debido a diversas prioridades diagnósticas y terapéuticas, con la subsiguiente reducción en el aporte nutricional calculado, y la prolongación del tiempo necesario para alcanzar el aporte de dichos requerimientos. De hecho, varios estudios han puesto de manifiesto que este período puede prolongarse hasta el doble, considerando que el promedio establecido de forma empírica es de 5 días.^{54, 55}

Una vez decidido el empleo del SN enteral, debe seleccionarse la formulación dietética más adecuada. En la selección de la dieta debe tenerse en cuenta una serie de factores como serían los requerimientos nutricionales totales y específicos del paciente, la presencia de disfunciones orgánicas, la vía de acceso disponible, la capacidad peristáltica, digestiva y absortiva del tracto gastrointestinal, las posibles restricciones nutricionales, especialmente hidroelectrolíticas, y la composición de la dieta.⁵³ A este respecto, Heimburger y Weinsier ⁵⁶ proponen tres criterios para la distinción de las características más sobresalientes de cada dieta (Tabla 11). Definieron como criterios mayores, los cuales exigen una valoración específica en cada paciente y que se relacionan con los requerimientos nutricionales, al contenido proteico, la densidad calórica, la vía de administración y el coste.

El contenido proteico es el componente más importante a tener en cuenta en la evaluación de las características de las diferentes dietas enterales, ya que las proteínas son indispensables para el mantenimiento de las masa celular y el funcionalismo orgánico. Aunque dependiendo del balance nitrogenado, las que inicialmente deberían emplearse son las normoproteicas. La densidad calórica determina, además de las calorías que se aportan, la densidad de los diferentes nutrientes que componen la dieta, especialmente el aporte de líquidos. Así, pués, la utilización de dietas de diferentes densidades conlleva a cambios el aporte hídrico que, según el interés, restringirá o expandirá el volumen circulante efectivo.

La vía de administración comprende dos categorías: dietas que pueden administrarse tanto por vía oral como a través de sondas, y dietas que exclusivamente pueden administrarse por sondas. En principio, y salvo por criterios de coste, las más adecuadas son las primeras. El coste, sobre todo en la época actual de contención del gasto hospitalario, debe considerarse como un criterio mayor en selección de la dieta. Hay que tener en cuenta que el coste de las dietas de fórmula definida, como promedio, es aproximadamente el doble que el de las estandar o poliméricas, mientras las especiales lo triplican.⁴

Se definen como criterios menores aquellos que requieren valoración sólo en pacientes con problemas especiales, bien de naturaleza gastrointestinal o metabólica, incluidos los que no guardan relación con los requerimientos nutritivos mayores. Los autores consideran en esta categoría a la osmolaridad de la formulación, la complejidad de los diferentes sustratos, el contenido en grasas, la fuente de las grasas, el contenido en resíduos, el de lactosa, el de electrolitos y minerales, la forma galénica y los estudios clínicos.

La osmolaridad es un criterio importante a la hora de considerar la indicación de una dieta, aunque no se aconseja su evaluación rutinaria en cada paciente. Como norma general, deberían emplearse dietas con osmolaridades cercanas a la plasmática; no obstante, las dietas hipertónicas, cuando se administran por via oral o intragástrica, sufrirán un proceso de dilución fisiológico, ya que tanto el píloro como el denominado "efecto freno duodenal", controlarán el vaciamiento gástrico hasta que la carga osmótica de los nutrientes que lleguen al duodeno adquieran la isotonicidad. Las dietas isotónicas, usadas preferentemente, estarían especialmente indicadas en aquellas situaciones de riesgo de broncoaspiración y en los pacientes con diarrea, siempre que la dieta sea la causante de la misma.

La complejidad de la dieta hace referencia a la forma en como se encuentran los diferentes sustratos nutricionales, bien en forma de macromoléculas (dietas poliméricas) o en forma oligo o monomérica (dietas de fórmula definida); de nuevo, inicialmente son de elección las poliméricas, ya que las de fórmula definida no parecen presentar ventajas nutricionales ni clínicas adicionales y sí pueden encarecer los costes.

Las grasas constituyen una fuente concentrada de energía, además de actuar como transportadores de las vitaminas liposolubles y aportar ácidos grasos esenciales (es necesario el aporte de éstos por lo menos en un 3-4%, sobre todo linoleico). Según el contenido de lípidos, las dietas pueden considerarse como estandar (>20% del total de Kcal en forma de grasa) o pobre en grasas (< o igual al 20%). También, en la mayoría de las dietas las grasas se encuentran en forma de trglicéridos de cadena media (TCM) con cantidades variables de los de cadena larga (TCL). Los TCM presentan una biodisponibilidad en cuanto a digestión, absorción y transporte superior a los TCL; los segundos aportan los ácidos grasos esenciales. Aunque entre ambos existe una competitividad a la hora de su absorción intestinal, se ha comprobado un aumento cuantitativo en la absorción total de los mismos con la administración de mezclas, respecto al aporte individual de cada uno de ellos.

El resÍduo se define como la porción de materia vegetal resistente a la acción de las enzimas digestivas, aunque de forma tradicional se ha considerado al contenido crudo de fibra de los alimentos vegetales. Las fórmulas de nutrición enteral, como consecuencia de los procesos de purificación industrial, contienen escasa o nula cantidad de fibra, lo cual parece comportar ciertas desventajas, al demostrarse que ejercen un efecto trófico intestinal. De todas formas, los estudios al respecto no parecen demostrar beneficio neto, tanto a nivel clínico como metabólico y, en general, no se recomienda la adición de fibra a las dietas poliméricas en pacientes sujetos a nutrrición enteral, durante períodos de tiempo relativamente cortos.

Los dos principales tipos de fibra son la peptina y la celulosa. La primera es una fibra dietética hidrosoluble que no contribuye a la masa fecal, pero que parece comportar importantes ventajas por sus efectos tróficos en el tracto gastrointestinal (mantenimiento de la morfología de las vellosidades intestinales, aumento de la actividad de lipasa en el intestino delgado, retraso en el vaciamiento gástrico con aumento del tiempo de tránsito y producción de ácidos grasos de cadena corta, esenciales en el mantenimiento de la estructura y función del colon, al ser los precursores de los ácidos grasos w3). La adición de este tipo de fibra a las dietas líquidas, se ha asociado a la normalización de la función colónica y a la mejora de la tolerancia del paciente a las mismas; de hecho, su utilización en el síndrome de intestino corto parece aumentar el área y la capacidad funcional del intestino remanente. La celulosa, al contrario que la peptina, es insoluble, y parece tener ventajas en pacientes con nutrición enteral prolongada, al aumentar la masa fecal y reducir el estreñimiento.

La dietas con contenido en lactosa no presentan ventaja alguna respecto de las que no la contienen y, sin embargo, pueden plantear problemas en pacientes con déficit de lactasa. Igual consideración merece el contenido de electrolitos, con la excepción del sodio y potasio que pueden variar significativamente entre las diferentes dietas, si bien es verdad que en nuestro medio no se presentan en concentraciones elevadas. En cuanto al contenido de minerales, éste varia poco entre dietas, exceptuando el contenido de selenio, el cual se encuentra reducido a niveles inferiores al rango considerado como optimo, de 50-200 mgs/día, en especial en las formulaciones no basadas en la ovoalbúmina. El contenido de selenio de la dieta debe evaluarse siempre, sobre todo en aquellos pacientes sometidos a nutrición enteral prolongada, ya que se ha asociado con miocardiopatias, malabsorción, malnutrición, quemaduras y enfermedades neoplásicas, entre otras.

En último lugar se encuentran los criterios denominados como inconsecuentes, es decir, aquellos que no ofrecen ventaja fisiologica entre las diferentes fórmulas. Éstos serían las fuentes de proteínas e hidratos de carbono, el contenido de vitaminas (prácticamente todas las dietas comerciales satisfacen las recomendaciones vitamínicas en cuanto a tipo y dosificación y, aún en el supuesto de que no las cumplieran debido a incrementos de sus necesidades, se pueden suplementar de una forma fácil y rápida) y el método de composición (no existen ventajas entre las dietas homogeneizadas de las compuestas por nutrientes individuales).

Como puede observar el lector, la selección de la dieta enteral apropiada es, a menudo, una tarea díficil. En la Figura 9 se representa un algoritmo de decisión simple a la hora de elegir la formulación de la dieta. Las dietas poliméricas deberían ser las de primera elección para pacientes con función intestinal normal que no presentan restricciones dietéticas y tienen vías de acceso al tracto gastrointestinal estándar^.57 Una revisión de la bibliografia demuestra que en aproximadamente el 90% de los pacientes críticos, las dietas poliméricas son las que se emplean inicialmente siendo, por lo general, muy bien toleradas.

Las dietas de fórmula definida, y las elementales, sólo se deberían emplear en situaciones específicas, como podrían ser cuando existen alteraciones enzimáticas de la digestión, reducciones en la superficie absortiva, en los estados hipercatabólicos y en situaciones de insuficiencia renal, hepática, respiratoria, etc. Existe muy escasa evidencia en la bibliografía de que las formulaciones especiales sean superiores a las poliméricas en cuanto a tolerancia, efectos en el estado nutricional y en el curso clínico de la enfermedad y, por el contrario, son mucho más costosas; no obstante, en el paciente crítico pueden hacerse necesarias las más especializadas. Por fin, las dietas modulares quedarían reservadas para cuando fracasa el soporte nutricional con las dos fórmulas anteriores, situación relativamente infrecuente.⁸

Una vez que se ha realizado la elección de la dieta, el siguiente paso sería el establecer la vía de administración más adecuada. A este respecto, la nutrición enteral puede administrarse oralmente o por sonda nasoentérica o de enterostomía. La suplementación oral debería ser la vía de elección, siempre que sea factible, ya que permite un aporte adecuado de calorías, proteínas y micronutrientes. Además, parece evidente que permitiría una utilización más completa de la dieta cuando se compara con la nutrición intragástrica o intravenosa.

Al igual que para cualquier otro tipo de soporte nutricional, la suplementación oral se debe adecuar a las necesidades metabólicas del proceso patológico y a la corrección de los déficit preexistentes. Por otra parte, también debe satisfacer los requerimientos de palatabilidad ⁵⁸ de los nutrientes a ingerir, ya que constituye un factor determinante en el consumo oral. De hecho, la mayoría de las dietas elementales tienen una palatabilidad pobre que se intenta corregir con la modificación del sabor mediante diversos aditivos (aroma de frutas, gelatina, etc).⁵³ 

Además de los problemas de la palatabilidad, pueden existir otros que dificultan la suplementación oral, como la monotonía de la dieta, los estímulos ambientales negativos (p.e. olores nocivos), además de otros factores locales o sistémicos. En estos casos, y cuando la nutrición oral es imposible, podría iniciarse nutrición con sonda nasoentérica o de enterostomía. ⁵³