Capítulo 8. 1. Inmunidad: Inmunodeficiencia

3. EL ENFERMO INMUNOCOMPROMETIDO EN UCI: FACTORES PRONÓSTICOS

El ingreso en las unidades de cuidados intensivos de los enfermos inmunocomprometidos ha sido debatido ampliamente por el pobre pronóstico que conlleva el tratamiento intensivo en sí, así como por el pronóstico a corto plazo de la enfermedad fundamental. La mortalidad a los 6 meses de los enfermos con cancer ingresados en UCI es del 70-80 %. Mientras, la mortalidad durante el ingreso varía según distintos estudios del 18-70 %, con una media posiblemente bastante cercana al 50%(16, 17, 18).

Otros aspectos planteados son la optimización de los recursos sanitarios, y el aspecto humano, entendiendo por tal el disconfort que un ingreso de tales características supone para el enfermo y la familia. Por estas razones se han realizado multitud de estudios que han pretendido descubrir que factores clínicos o de laboratorio podian ayudarnos a decidir a priori sobre el éxito o fracaso de nuestra intervención y así obtener una relación coste-beneficio médica y socialmente aceptables.

Los sistemas predictivos de mortalidad como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scoring system(16) y el Simplified Acute Physiology System index (SAPS index) (17) se han revelado como factores predictores de riesgo asociados con una mayor mortalidad en enfermos con cancer y enfermedades hematológicas malignas. Los usos propuestos de estos sistemas de puntuación incluyen la predicción individual, facilitación de estudios multicentricos y la estandarización por niveles de gravedad para comparación de los resultados en distintas UCIs. Ambos sistemas se han desarrollado para clasificar por niveles de gravedad y estimar el riesgo de muerte de un determinado grupo de enfermos. Se han demostrado válidos para estimar el número de pacientes que pueden morir de entre un grupo homogeneo seleccionado, pero nunca para predecir que paciente individual va ha morir.

Otros factores de riesgo se han ido revelando como predictores de mortalidad. La presencia de fallo multiorgánico (FMO), entendiendo así el fallo respiratorio con la necesidad de ventilación mecánica, el fallo renal con necesidad de técnicas de depuración renal y el fallo hemodinámico, se ha asociado significativamente con un peor pronóstico. En este sentido se han publicado algunas series con una mortalidad de hasta el 85% en enfermos que requieren IOT y ventilación mecánica. La mortalidad alcanza cifras cercanas al 100% cuando el enfermo presenta FMO (16, 18). La leucopenia menor a 100/ml, el shock séptico, el deterioro neurológico o las complicaciones hematológicas representan también factores de riesgo aislados suficientamente contrastados.

Sin criterios objetivos que con un 100% de seguridad predigan la mortalidad o supervivencia de un determinado enfermo con cancer o enfermedad hematológica maligna, la decisión respecto del inicio, continuación y retirada del soporte intensivo debe ser basada en una razanable y honesta valoración clínica y apoyada en una adecuada información familiar. Es en este tipo de decisiones, que tienen tantas connotaciones morales o éticas como médicas, donde una responsabilidad compartida tiene más posibilidad de ser acertada(19).