5. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO

Se sabe que la mayoría de las infecciones en enfermos neutropénicos derivan de la flora endógena y que gran parte de ella se adquiere en el hospital. Por esto se ha prestado mucha atención a prevenir la adquisición de nuevos patógenos potenciales, así como a reducir los gérmenes ya existentes en el enfermo. Para conseguirlo se han desarrollado sistemas de aislamiento del enfermo con cámaras de flujo laminar (aislamiento inverso) acompañadas de tratamientos con antibióticos no absorbibles que disminuyen la carga de gémenes del intestino del enfermo. Diversos estúdios han confirmado que estas técnicas reducen el riesgo de infección en enfermos neutropénicos aunque no han podido demostrar una mejoría en la supervivencia⁽⁴¹⁾. En la actualidad se acepta que el uso de métodos de aislamiento inverso es caro y no justificado, no mejorando los resultados de técnicas habituales como el lavado de las manos⁽⁴²⁾.

5. 2. PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS NO FEBRILES 

La profilaxis antibiótica para la prevención de la infección bacteriana se debe considerar para pacientes con profunda neutropenia (menor de 100 PMN/ml ) de más de una semana de duración. Tendremos que tener en cuenta que no se pueden administrar normas fijas y que deberemos de atender a otros factores de riesgo como lesiones mucosas, cateteres y otros sistemas defensivos afectados⁽²⁰⁾. El término descontaminación selectiva deriva del conocimiento de que los gérmenes intestinales anaerobios son importantes para la resistencia a la colonización por otros patógenos potenciales. Esto ha hecho buscar antibióticos que disminuyeran la carga endógena de bacterias aerobias gramnegativas de la superficie de la mucosa intestinal respetando los anaerobios⁽⁴¹⁾. Una condición fundamental de esta profilaxis es no incluir antibióticos que puedan ser requeridos después como tratamiento. Así se evita la aparición de resistencias que pueden complicar el tratamiento de posibles infecciones. Otras condiciones para la profilaxis ideal seran un bajo coste, una gran seguridad con pocos efectos secundarios y una administración cómoda por via oral.

En este sentido se han propuesto dos tipos de antibióticos, trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) y el grupo de las quinolonas. Ambos tratamientos han conseguido reducir la frecuencia de infecciones en enfermos neutropénicos con pocos efectos adversos, pero no han sido capaces de demostrar un aumento de la supervivencia^(41).. La desventaja del régimen con TMP-SMZ incluye reacciones a las sulfamidas, mielodepresión, desarrollo de resistencias y falta de cobertura frente a P. aeruginosa, mientras que las quinolonas presentan menor cobertura frente a bacterias gram positivas⁽²⁰⁾.

El uso de fluconazol como profilaxis contra la candidiasis ha demostrado una redución de las infeciones mucocutaneas y de la incidencia de candidiasis diseminada⁽⁴³⁾. Sin embargo, no se ha conseguido demostrar una reducción de la mortalidad. La profilaxis con antifúngicos puede además producir un número considerable de efectos adversos como un aumento de la incidencia de infecciones por hongos resistentes, mayor frecuencia de infecciones bacterianas y un retraso en la recuperación de la netropenia^{(44, 32)}. Por tanto la decisión de iniciar profilaxis debe ser individualizada en cada caso y en cada hospital, teniendo en cuenta la incidencia y tipo de infecciones fúngicas más prevalentes.

Puesto que los periodos de neutropenia son fácilmente pevisibles, sobre todo los relacionados con tratamientos citotóxicos, se han buscado fármacos que fueran capaces de estimular los sistemas defensivos y mejorar los déficits inmunitarios de estos enfermos. Se han desarrollado tratamientos con anticuerpos monoclonales y policlonales, interleukinas, interferón y diversos factores de crecimiento. De todos solo los factores de crecimiento medular o factores estimuladores de colonias han demostrado un beneficio evidente⁽⁴⁵⁾. Los más frecuentemente estudiados han sido el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Estas citokinas estimulan la diferenciación de células pluripotenciales y progenitoras mieloides hacia distintas líneas celulares y aceleran su maduración. GM-CSF se produce en los linfocitos T, monocitos y fibroblastos y ejerce su acción sobre las células progenitoras mieloides, macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. El resultado es un estímulo de la proliferación de los progenitores de neutrófilos, monocitos y eosinófilos y una aceleración de su maduración. El G-CSF se libera en los monocitos, fibroblastos y células endoteliales actuando sobre células progenitoras mieloides y de neutrófilos. Su efecto es un estímulo de la proliferación de los precursores de neutrófilos y una aceleración de su maduración⁽⁴⁶⁾.

Estas citokinas has sido usadas en la prevención y en el tratamiento precoz, junto con antimicrobianos, de la infección en el enfermo neutropénico, obteniendo una más temprana recuperación de la neutropenia y una reducción de los episodios febriles⁽²¹⁾. Ambas moléculas, GM-CSF y G-CSF, han demostrado la capacidad de acelerar la recuperación de la cifra de neutrófilos y mejorar su función, acortando el periodo de neutropenia, los días de fiebre y reduciendo el número de infecciones⁽⁴⁷⁾. A pesar de unos resultados tan alentadores, el alto coste de estos tratamientos y el que no hayan podido demostrar aún una mejora de la supervivencia, hace limitar su uso a aquellos enfermos con riesgo de una neutropenia severa y prolongada (mayor de 10 dias)⁽⁴⁶⁾.