3. PATOLOGIA GENERALIZADA POR ACCION DEL FRIO: HIPOTERMIA ACCIDENTAL

Cuando la temperatura central del cuerpo humano (rectal, esofágica o timpánica) desciende por debajo de los 35ºC, se produce una situación en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiológicas. Esta situación se define como hipotermia (14). Hablamos de hipotermia accidental cuando el descenso de la temperatura ocurre de forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente frío, asociado a un problema agudo, y sin lesión previa del hipotálamo, zona anatómica donde se sitúa el termostato(14, 21).

3.2. CLASIFICACION

3.2.1. Según el tiempo de exposición

- Aguda: La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del calor sea o esté casi al máximo. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento.

- Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la deplección de las reservas energéticas del organismo. Normalmente la exposición al frío se combate por medio de la vasoconstricción periférica y del incremento de la producción de calor. La temperatura corporal normal se mantiene hasta que sobreviene el agotamiento, pero a continuación la temperatura corporal comienza a caer . Es el tipo de hipotermia típico de senderistas y montañeros.

- Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente para contrarrestar el frío. La temperatura corporal caerá en días o en semanas. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos.

3.2.2. Según la temperatura central

- Hipotermia leve: Temperatura central entre 32ºC y 35ºC.

- Hipotermia grave: Temperatura central por debajo de 32ºC.

La utilidad de esta clasificación viene marcada porque a temperaturas superiores a los 32ºC, las manifestaciones clínicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo central, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensión arterial (35). Sin embargo, por debajo de los 30-32ºC es cuando la actividad enzimática se enlentece y disminuye la capacidad para generar calor (36) , es decir, ya no están presentes los escalofríos y temblores, y se producen toda una serie de hallazgos clínicos que posteriormente describiremos.

3.3. ETIOLOGIA

El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental en las patologías por acción del frío, si bien, su acción patógena depende (10):

- De la intensidad del frío

- Del tiempo de exposición

- De las condiciones ambientales como:

- Viento ( se considera que multiplica la acción del frío por diez)

- Humedad (se considera que multiplica la acción del frío por 14. La pérdida de calor por contacto directo con agua fría es aproximadamente 32 veces mayor que la del aire seco)

- Hipoxia y poliglobulia de la altura (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0,5-0,6ºC por cada 100 metros de elevación).

- De determinados hábitos personales, morfológicos y étnicos

- Del agotamiento y deterioro psicofísico

- De los errores humanos

Aunque la exposición al frío es la causa fundamental de la hipotermia accidental, no es una patología restringida a las frías temperaturas (37, 38, 39), y la forma de presentación leve no es infrecuente. Goldman et al encontraron (40), en una revisión sobre pacientes mayores de 65 años ingresados en un hospital londinense durante el invierno de 1975, que el 3,6% de todos los ingresados tenían una temperatura inferior a los 35ºC. Durante el invierno, las personas que duermen en las calles de las grandes ciudades, los ancianos que habitan en viviendas frías y los alcohólicos que duermen o entran en coma en lugares fríos están expuestos a padecer una hipotermia accidental (14). Los accidentes de montaña, en áreas relativamente cálidas por falta de prevención o por inmovilización debido a las lesiones sufridas (11), son una de las causas más importantes junto a las inmersiones en aguas frías o los naufragios marinos (6, 41). Además de las causas más frecuentes de la hipotermia que acabamos de exponer, en la Tabla 1 se resumen toda una serie de condiciones predisponentes o asociadas que la pueden favorecer.

3.4. FISIOPATOLOGIA

Los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la hipotermia son suficientes para comprender la mayoría de los hallazgos clínicos. A temperaturas superiores a los 32ºC, las manifestaciones clínicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensión arterial (35). Por debajo de los 30ºC-32ºC es cuando la actividad enzimática se enlentece, disminuye la capacidad para generar calor (36) y se produce una serie de alteraciones y hallazgos clínicos que se exponen a continuación y se resumen en la Tabla 2.

3.4.1. Alteraciones neurológicas

La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma profundo, y el consumo de oxígeno tanto por el cerebro como por la médula espinal (14). Esta disminución del consumo de oxígeno por el SNC, hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurológicas completas después de inmersiones en aguas heladas por encima de los 30 minutos y de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves(11, 42). La amplitud del electrocardiograma (ECG) comienza a disminuir a partir de los 32ºC, llegando a ser plano en torno a los 18ºC. A partir de los 28ºC el coma suele estar siempre presente. Progresivamente a la disminución de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad de conducción del sistema nervioso periférico, los reflejos osteotendinosos, los cutaneoplantares y las respuestas pupilares.

3.4.2. Alteraciones cardiovasculares

Si bien al inicio de la hipotermia se produce una reacción del sistema cardiovascular por aumento de las catecolaminas circulantes, posteriormente existe una disminución progresiva de la tensión arterial (no se consiguen medir sus valores por debajo de los 27ºC), del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca (43).

El gasto cardiaco disminuye como consecuencia de la bradicardia y de la hipovolemia, resultado de la reducción del volumen plasmático y de la hiperhidratación intracelular. En las hipotermia profundas, el índice cardiaco generalmente está reducido a valores por debajo de 1-1,5 l/min/m2 (44, 45).

Los cambios del ritmo cardiaco están ampliamente documentados (46, 47): bradicardia sinusal, fibrilación o flutter auricular, ritmo idioventricular, fibrilación ventricular (especialmente a partir de los 28ºC) y asistolia. La arritmia cardiaca más frecuente de encontrar es la fibrilación auricular. Electrocardiográficamente da lugar a la aparición de la onda J o de Osborn (48) (a partir de temperaturas inferiores a los 31ºC), alteraciones del segmento ST y alargamiento del espacio QT (Fig. 1 y 2).

3.4.3. Alteraciones pulmonares

La bradipnea por depresión del centro respiratorio no supone generalmente un grave problema hasta que se alcanzan temperaturas centrales muy bajas (43). El intercambio alveolocapilar y las respuestas respiratorias a la hipoxemia y a la acidosis están reducidas, pero sin gran transcendencia clínica. Aunque la frecuencia respiratoria y el volumen corriente están disminuídos, estos suelen ser suficientes para mantener los requerimientos de oxígeno y la eliminación del anhídrido carbónico, puesto que la hipotermia reduce el consumo de O2 al 50% aproximadamente cuando la temperatura central llega a los 31ºC. Es importante tener en cuenta que, teóricamente, por cada 1ºC de temperatura inferior a los 37 ºC, el pH se incrementa 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2% y la PaCO2 4,4% (21) y los valores de PaO2 y PaCO2 obtenidos por los analizadores clínicos a temperaturas de 37ºC-38ºC deben ser corregidos. La PaO2 suele estar baja por la hipoventilación alveolar y la alteración de la ventilación perfusión, aunque no existen evidencias de que tenga repercusión clínica (49). Nosotros hemos llegado a encontrar valores de PaO2 , una vez corregidos, de 25 mm Hg (11). Sin embargo, este equilibrio puede verse seriamente alterado cuando aumentan los requerimientos metabólicos durante el recalentamiento, especialmente si este se hace demasiado rápido. Es entonces cuando deben administrase mayores cantidades e oxígeno.

La PaCO2 durante la hipotermia puede tener mayor dispersión de valores, ya que la disminución del metabolismo basal tiende a reducirla, y la hipoventilación alveolar junto al aumento de solubilidad del CO2 a aumentarla (50). Sin embargo, la ventilación mecánica en los pacientes hipotérmicos puede llevar rápidamente a cifras importantes de hipocapnia, debiéndose monitorizar sus cifras en este tipo de pacientes.

El resultado final de la curva de disociación de la hemoglobina en el paciente hipotérmico apenas se modifica, ya que la hipotermia desvía la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, con la consiguiente disminución de la liberación de oxígeno, y la acidosis metabólica hacia la derecha (51).

Además, la disminución el nivel de la consciencia, la reducción de la capacidad vital, la depresión del reflejo tusígeno, la deshidratación y sequedad de las mucosas, la disminución de la actividad mucociliar y la hipersecreción de la mucosa como respuesta inicial del árbol traqueobronquial al frío, lleva a una alta prevalencia de anormalidades ventilatorias (atelectasias) y de infecciones pulmonares, especialmente durante el recalentamiento y después del mismo (14) . Se han descrito también edema pulmonar no cardiogénico (52).

3.4.4. Alteraciones en el equilibrio ácido-base

La evaluación de los gases arteriales en la hipotermia es un tema de debate prolongado y conocido. Ya hemos comentado que, teóricamente, por cada 1ºC de temperatura inferior a los 37 ºC, el pH se incrementa 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2% y la PaCO2 4,4% (21). La mayoría de los analizadores aportan valores de pH, PaO2 y PaCO2 a lectura realizada a la temperatura normal del organismo (37ºC-38ºC), pudiendo da lugar a equívocos y errores si no se hace la corrección necesaria. Nosotros utilizamos, para la corrección de la PaO2 y la PaCO2 el normograma de Severinghaus (53) para y, para el pH la ecuación de Rosenthal (54):

pH real = pH a 38ºC + 0,0147 (38-temperatura del paciente en (ºC))

De esta manera se observan valores del pH ligeramente superiores y una PaO2 y PaCO2 sensiblemente inferiores, pudiendo llegar la PaO2 a valores entre 25-30 mm Hg (11).

3.4.5. Alteraciones metabólicas y endocrinas

De igual forma que el consumo de oxígeno disminuye gradualmente con la disminución de la temperatura corporal central, también aparece un enlentecimiento enzimático generalizado. Es frecuente encontrar hiperglucemia en los paciente hipotérmicos, debida a la disminución de la liberación de insulina pancreática, al bloqueo de su acción periférica (55) y al aumento de la gluconeogénesis por acción de los mecanismos termorreguladores. Como resultado de la disminución de la secrección hipotalámica, y en consecuencia hipofisiaria, existe una disminución de la adrenocorticotropina (ACTH), de la tirotropina (TSH), de la vasopresina y de la oxitocina (56).

A medida que progresa la hipotermia el sodio tiende a disminuir y el potasio a aumentar, supuestamente debido a la disminución de la actividad enzimática de la bomba sodio-potasio de la membrana celular (57). El potasio aumenta aún más durante el recalentamiento, secundario al intercambio iónico K+/H+ provocado por la acidosis metabólica en desarrollo en la periferia insuficientemente perfundida. Es importante tener en cuenta que las concentraciones corporales totales de Na+ y K+ pueden estar cerca de la normalidad y que puede ser necesaria la determinación frecuente de los niveles de electrolitos durante el recalentamiento. El edema observado en la hipotermia es secundario al agua intravascular que sigue al sodio fuera del espacio intravascular (58).

3.4.6. Alteraciones renales

La hipotermia suele acompañarse de un grado generalmente leve de insuficiencia renal, con ligeros aumentos de la cifra de urea y creatinina que generalmente se resuelve sin secuelas (52), aunque en algún caso puede producirse una necrosis tubular aguda (57). Sin embargo, la exposición al frío produce inicialmente un aumento de la diuresis (diuresis por frío), incluso antes de la disminución de la temperatura central, debida fundamentalmente a la vasoconstricción cutánea con el consiguiente desplazamiento de la afluencia de sangre hacia los territorios centrales y a la insensibilidad de los túbulos a la hormona antidiurética.

3.4.7. Alteraciones hematológicas

Teóricamente estos pacientes suelen tener una hemoglobina y un hematócrito alto al estar hemoconcentrados por efecto de la "diuresis por frío" y la contracción esplénica, aunque en los pacientes traumatizados por accidente de montaña se puede encontrar normal o bajo o que desciende progresivamente en las primeras horas de evolución debido a las pérdidas sanguíneas por las lesiones traumáticas asociadas (11). También se ha observado leucopenia con granulocitopenia y trombocitopenia en las hipotermias graves, secundariamente a un secuestro esplénico y hepático y por la acción directa del frío sobre la médula ósea (11, 59). No existe una relación clara entre coagulación intravascular diseminada (CID) e hipotermia. Las alteraciones hemostáticas como la trombosis venosa y la CID que presentan algunos pacientes hipotérmicos, tienen que ver más con las causas comunes a todo paciente crítico (hipoperfusión periférica prolongada) que con un efecto específico de la hipotermia. La CID también puede ser responsable de la instauración progresiva de trombocitopenia (60).

3.4.8. Alteraciones gastrointestinales

La elevación de las cifras séricas de amilasas o el hallazgo en los estudios necrópsicos de pacientes hipotérmicos de pancreatitis edematosa o necrohemorrágica se observa con cierta frecuencia. La relación entre pancreatitis e hipotermia no está todavía resuelta, aunque se le ha implicado con la isquemia secundaria al shock, con la ingesta previa y abusiva de alcohol o con la existencia de litiasis biliar (61). Otras alteraciones gastrointestinales que podemos encontrar en la hipotermia son: íleo paralítico, múltiples erosiones puntiformes de escasa cuantía hemorrágica (úlceras de Wischnevsky) en estómago, íleon y colon, probablemente relacionadas con la liberación de aminas vasoactivas como histamina y serotonina, y una reducción de la capacidad del hígado para conjugar y depurar diversos sustratos, debido a la disminución de los flujos sanguíneo esplénico y hepático (62).

3.4.9. Alteraciones de la inmunidad

La infección es la mayor causa de muerte tardía en los pacientes hipotérmicos. Este incremento de la susceptibilidad a la infección no está tampoco muy aclarado, aunque probablemente sea multifactorial. Entre estos potenciales factores destacan (34): las bacteriemias intestinales consecutivas a la isquemia e hipoperfusión intestinal; a la disminución del nivel de consciencia y de los reflejos tusígenos como causas de neumonía aspirativa; a la disminución del volumen corriente respiratorio y a anormalidades ventilatorias (atelectasias) que favorecen las posibles sobreinfecciones respiratorias; a la granulocitopenia consecutiva al efecto del frío y a la disminución de la migración de los leucocitos polimorfonucleares, de la vida media de estos y de la fagocitosis. En definitiva, los pacientes hipotérmicos son más susceptibles a las infecciones bacterianas y presentan además, una disminución de las defensas inmunológicas.

3.4.10. Alteraciones en el aclaramiento de los fármacos

Las complejas interacciones entre la reducción del gasto cardiaco, la deshidratación, la reducida capacidad del hígado para conjugar y depurar, el descenso del filtrado glomerular, las alteraciones de la filtración-reabsorción en los túbulos renales y la alteración de la constante de disociación (pK) "protein-drug" (fracción unida a las proteínas), puede alterar dramáticamente el volumen de distribución y el aclaramiento de los fármacos más comunes, hecho de importante transcendencia en el tratamiento farmacológico de estos pacientes (63).

3.5. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de hipotermia es muy sugerente cuando existe una historia de exposición al frío o inmersión, se acompaña de algunos de los factores predisponentes descritos en la Tabla 1 y se está en presencia de algunas de las anormalidades descritas en la Tabla 2. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son encontrados en coma o con unos niveles disminuídos de la consciencia, es muy útil en la anamnesis interrogar a las personas que le acompañan o que han intervenido en el traslado. Esta información junto a una exhaustiva exploración clínica, nos será muy útil para establecer el diagnóstico etiológico y las posibles complicaciones.

Ante la mínima sospecha clínica, al tratarse de una situación urgente, lo primero que deberá hacerse es confirmar el diagnóstico procediendo a medir la temperatura central corporal, preferentemente esofágica o epitimpánica. Estas dos temperaturas son las más fiables, ya que se modifican al mismo tiempo que la de los territorios corporales más profundos. Se ha demostrado que los valores de la temperatura epitimpánica son idénticos a los medidos en el esófago, si los aparatos de medida son utilizados correctamente, no hay hielo, nieve o cuerpos extraños en el conducto auditivo externo y existe actividad circulatoria. Solamente transcurridas unas dos horas después de producirse una parada cardiaca, los valores difieren, dando más bajos en el tímpano que en el esófago (64). Para asegurar una medida de la temperatura central lo más exacta posible, la medida esofágica es la ideal. Para realizar el diagnóstico en el medio extrahospitalario, sobre el lugar del accidente, la medición epitimpánica es mucho más práctica.

La presentación clínica de la hipotermia depende de la intensidad, duración y de los signos y síntomas de las posibles patologías asociadas. Estos factores influyen también en el pronóstico. Cuando la hipotermia se presenta aisladamente la mortalidad es del 6-10%, sin embargo, cuando se presenta asociada a otras patologías puede alcanzar una mortalidad del 75%.

A temperaturas superiores a los 32ºC las manifestaciones clínicas más frecuentes son las que dependen de los mecanismos termorreguladores para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensión arterial (35).

Por debajo de los 30ºC-32ºC es cuando la actividad enzimática se enlentece y disminuye la capacidad para generar calor (36): la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria disminuyen (el pulso y la tensión arterial llegan a ser imperceptible a temperaturas por debajo de los 25ºC-28ºC), los músculos se vuelven rígidos, el temblor desaparece, los reflejos osteotendinosos están ausentes y las pupilas comienzan a dilatarse. En definitiva, se produce una situación donde la distinción entre una parada cardiaca hipotérmica y la debida a otra causa puede llegar a ser imposible. Por ello, para Mac Lean y Emslie (65): "Nadie está muerto, si no está caliente y muerto".

3.6. PROFILAXIS

Lo importante es evitar caer en una hipotermia. Existen circunstancias donde la planificación de medidas profilácticas para evitarla va a ser imposible, como accidentes de circulación en carreteras invernales y solitarias, naufragios inesperados, etc. En otras ocasiones, como se hace en las grandes ciudades ante la llegada de una ola de frío, se pueden tomar medidas profilácticas para disminuir su alta prevalencia entre la población indigente que vive en la calle. Pero hay un grupo social de personas, como son los montañeros, donde la prevalencia de hipotermia también está alta (12, 66), pero se puede disminuir aplicando campañas adecuadas de prevención y formación. Nuestro grupo de trabajo formado por miembros de la Unidad de Medicina de Montaña del Hospital San Jorge de Huesca, de la Unidad Mixta de Investigación del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza junto a la Comisión Médica de la Federación Aragonesa de Montañismo (FAM) trabaja en ello desde hace muchos años. Para ello, además de enseñar a tomar las precauciones necesarias (ropa adecuada, estudio previo del itinerario y actividad para evitar el agotamiento, conocimiento de la meteorología o en su defecto consulta de los partes meteorológicos, etc), se enseña a conocer aquellos signos clínicos y síntomas que indican que se está entrando en esta situación clínica (67). Solamente así podrán tomar " a tiempo" las medidas necesarias para que la hipotermia no continúe progresando y evitar daños mayores que en algunas ocasiones son irreparables. En las Tablas 3 y 4 se exponen los síntomas y signos clínicos que pueden observarse, u observar a sus compañeros, en dependencia de la gravedad del cuadro clínico.

3.7. TRATAMIENTO

La prevención y el reconocimiento rápido son los dos principios terapéuticos más importantes de la hipotermia. Una vez identificado el cuadro el tratamiento debe basarse (68, 69, 70) (Tabla 5):

1.- Retirada de ropa húmeda y aislar al enfermo del frío

2.- Inicio de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), previa valoración de su indicación

3.- Instauración rápida de las medidas generales de mantenimiento, soporte circulatorio y respiratorio, control de los signos vitales y corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas

4.- Recalentamiento

5- Tratamiento de la causa y de las complicaciones

3.7.1. Aislar al enfermo del ambiente frio

La primera medida que debe aplicarse a un paciente con diagnóstico o sospecha de hipotermia es retirarle toda aquella ropa húmeda o mojada que pueda favorecer el agravamiento de la hipotermia, secarlo si está mojado o húmedo y aislarlo del frío, tanto retirándolo hacia otro entorno más cálido o menos húmedo, como aplicando prendas aislantes como mantas de aluminio o de plástico aluminizado (polietileno metalizado). Este principio terapéutico adquiere especial relevancia cuando se comienza el tratamiento en cualquier medio extrahospitalario o durante su traslado al hospital.

3.7.2. Resucitación cardiopulmonar (RCP)

Anteriormente hemos comentado que para Mac Lean y Emslie (65): "Nadie está muerto, si no está caliente y muerto". No obstante, será el equipo reanimador el que deberá valorar el inicio de las maniobras de resucitación de acuerdo con las diferentes situaciones que pueda encontrar. Si las necesita, es imperativo continuarlas hasta alcanzar los 32ºC. Hasta hoy, la temperatura de 15ºC es la más baja reversible, aunque experimentalmente se haya podido revertir hasta temperaturas de 9ºC (16). La intubación y ventilación mecánica también deberá ser cuidadosamente valorada. En la Tabla 5 se exponen las indicaciones de la intubación en la hipotermia .

Es importante recordar que el frío ejerce un efecto protector sobre la hipoxia cerebral y la medular y que se han registrado casos de personas que tras más de 30 minutos de parada cardiorespiratoria pudieron ser recuperadas si secuelas neurológicas (11, 42), existiendo también en la literatura médica referencias de paradas cardiacas de más de 4 horas de evolución con recuperación neurológica satisfactoria (71).Algunos autores, tan solo no aconsejan comenzar la reanimación cardiopulmonar en el medio extrahospitalario si el organismo está tan congelado y rígido que es imposible alterar la posición de la persona, la boca o nariz están bloqueadas por hielo, los ojos se están congelados, la temperatura central del paciente es inferior a la temperatura ambiental o son evidentes traumatismos o lesiones letales (72, 73).

3.7.3. Medidas generales de mantenimiento

3.7.3.1. Monitorización

El paciente hipotérmico presenta habitualmente hipotensión arterial, hipovolemia, riesgo grave de arritmias cardiacas, y shock, todo lo cual puede agravarse fácilmente durante el recalentamiento. Por ello, deberá practicarse una estricta monitorización de las constantes vitales. La monitorización de la temperatura central señalizará la efectividad de la técnica de recalentamiento elegida. La monitorización contínua del electrocardiograma es obligatoria en este tipo de pacientes, ya que la inestabilidad eléctrica del miocardio hipotérmico (incluida la hipotermia leve) puede desencadenar la aparición de arritmias sin previo aviso. La intensa vasoconstricción periférica suele invalidar la monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y hace que la monitorización de la tensión arterial con manguito de presión puede dar a una medida mayor que la real (74).

La monitorización del débito urinario y de la presión venosa central nos será muy útil para valorar la reposición de volumen. Se intentará evitar que la punta del cateter penetre en las cavidades cardiacas, ya que puede desencadenar fácilmente la aparición de arritmias graves. Por la misma razón, se evitarán los catéteres de Swan-Ganz, ya que penetran en las cavidades derechas y pueden desencadenar una fibrilación ventricular (45).

También deberán hacerse desde el ingreso en el hospital unos controles analíticos bioquímicos, hematológicos y del equilibrio ácido base que sirvan para valorar y controlar las alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas, respiratorias, renales, pancreática, hepáticas y hematológicas que hemos descrito en el apartado 3.4. Asímismo deberán realizarse cuantas pruebas complementarias se consideren necesarias, como radiológicas, ecográficas, cultivos microbiológicos, etc.

3.7.3.2. Corrección de la volemia

La reposición inicial de volumen debe hacerse con fluidos cristaloides sin lactato, dado que el ácido láctico está muy aumentado y su metabolismo hepático muy disminuido por la disfunción cardiaca, guiándose según el débito urinario y la presión venosa central.

El recalentamiento ocasiona una serie de cambios fisiopatológicos que pueden potenciar a los producidos anteriormente por la hipotermia. La vasodilatación periférica que sigue a la mayor actividad muscular o calentamiento local de las extremidades, aumenta la capacidad vascular y puede desencadenar un shock hipovolémico (shock de recalentamiento). Asímismo, esta vasodilatación periférica hace retornar a la circulación central la sangre fría que estaba estancada en las extremidades. Además, esta sangre está rica de subproductos metabólicos de la periferia y puede causar, entre los 15-20 minutos aproximadamente del inicio del recalentamiento, una mayor disminución de la temperatura central (entre 2-5ºC). Es el llamado fenómeno de "caída posterior" o "after drop". Con esta fase se asocia la muerte del recalentamiento, ya que en ella se provocan arritmias graves, especialmente la fibrilación ventricular, precipitadas por un nuevo enfriamiento cardiaco. Por ello, para un mayor control de esta temperatura se recomienda a la medida en el es—fago, al ser una temperatura no influida por el retorno venoso de la extremidades inferiores como sucede con la temperatura rectal (15).

3.7.3.3. Corrección de las alteraciones cardiacas

Al estar disminuida la capacidad enzimática del hígado, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacológicas de los fármacos vasoactivos y antiarritmicos y deben evitarse en el tratamiento de enfermos con temperaturas corporales bajas (74). La dopamina ha sido efectiva en el tratamiento de pacientes en shock por hipotermia profunda. Estudios experimentales han demostrado que la dopamina sola o asociada con lidocaína, revierte la depresión cardiovascular en la misma proporción que lo haría un recalentamiento de 5ºC (75). De emplearse algún antiarritmico el indicado sería el toxilato de bretilio. Además, el corazón hipotérmico tampoco responde fácilmente a la atropina, desfibrilación o implantación de marcapasos (45). La desfibrilación. no suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. En caso de parada cardiaca, si se consideran necesarias las las maniobras de RCP estas deberán prolongarse hasta que alcanzar una temperatura de 32ºC.

El recalentamiento puede provocar fácilmente la aparición de arritmias cardiacas. Su tratamiento no difiere del comentado en el párrafo anterior. La mejor prevención consiste en elegir adecuadamente el método de calentamiento y en no calentar demasiado rápido. Estos objetivos son contrapuestos y difícilmente compatibles: si la arritmia al ingreso es grave, se deberá realizar un calentamiento enérgico y rápido, lo cual a su vez puede desencadenar más fácilmente alteraciones del ritmo (69). Los gradientes térmicos excesivos sobre el miocardio pueden dar lugar a infartos y hemorragias subendocárdicas, provocando la aparición de fibrilación ventricular, incluso en pacientes con temperatura superior a los 30ºC y ocasionando la muerte del mismo (76).

3.7.3.4. Corrección de las alteraciones pulmonares

Si bien los requerimientos de oxígeno son bajos durante la hipotermia, el recalentamiento desencadena un importante incremento del consumo de oxígeno que obliga a monitorizar la correcta oxigenación, administrar oxigenoterapia y proceder a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica cuando sea necesario (ver indicaciones en la Tabla 6). La intubación endotraqueal no está exenta de riesgos al favorecer la aparición de arritmias cardiacas, debiéndose realizar por personal experto. Es también conveniente mantener una moderada acidosis metabólica, pH en 7,25, porque es beneficiosa al desviar la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, ya que compensa la desviación hacia la izquierda de la hipotermia y facilita la captación y liberación de oxígeno a nivel tisular, y vigilar también la PaCO2.

La fisioterapia respiratoria es muy importante para evitar las infecciones respiratorias, favorecidas por la disminución del nivel de consciencia, las aparición de atelectasias, secreciones pulmonares espesas y aumentadas, ausencia de reflejo tusígeno, etc.

3.7.3.5. Corrección de las alteraciones metabólicas, electrolíticas y endocrinas

La presencia de hiperglucemia en el paciente hipotérmico debe vigilarse, pero habitualmente no es necesario utilizar insulina para su control salvo cuando esté muy elevada. Habitualmente se normaliza con el recalentamiento al incrementarse el consumo de oxígeno y glucosa por los tejidos y se normaliza la función y secreción pancreática de insulina. Una incorrecta aplicación podría desencadenar la aparición hipoglucemias graves. Ante la presencia de una hipoglucemia lo indicado es administrar glucosa hipertónica por vía intravenosa.

La cifra sérica de potasio debe vigilarse, ya que además de indicar un mal pronóstico, el corazón hipotérmico es muy sensible a la hipopotasemia y responde mal a los antiarritmicos. Igualmente debe ser vigilado el fosfato sérico al haberse descrito hipofosfatemias graves como complicación durante el recalentamiento (7). En pacientes alcohólicos, ancianos y desnutridos, es aconsejable administrar tiamina parenteral, como profilaxis de una posible encefalopatía de Wernicke.

La ausencia de una respuesta adrenal al estrés durante la hipotermia (56), no justifica la administración rutinaria de corticoides y tan solo deberán utilizarse cuando la historia clínica del paciente y los antecedentes sugieran la existencia previa de una insuficiencia adrenal (77).

Algunos autores han propuesto el empleo intravenoso de hormona tiroidea al ingreso de todo paciente hipotérmico. Pero la mayoría prefieren utilizarlo exclusivamente en aquellos pacientes con historia clínica sugestiva de hipotiroidismo previo o tiroidectomía. Además, se han descrito recuperación de hipotermias en pacientes mixedematosos sin tratamiento hormonal sustitutivo (77).

3.7.3.6. Profilaxis antibiótica

La adquisición de infecciones en el paciente hipotérmico no es infrecuente (34). Las infecciones más frecuentes son las respiratorias, neumonías fundamentalmente, y las de partes blandas, debido al maceramiento por congelación o decúbito. Además, el diagnóstico de una infección previa puede estar enmascarado en el paciente hipotérmico. Por ello, algunos autores recomiendan el empleo profiláctico de antibióticos de amplio espectro al ingreso de todo paciente, tras recoger muestras adecuadas para cultivos microbiológicos. Sin embargo, otros autores aconsejan administrarlos solamente al primer signo de infección (49, 78).

3.7.4. Recalentamiento

El tratamiento específico de la hipotermia es el recalentamiento. Sin embargo, la elección del método a utilizar es el apartado del tratamiento que más controversia provoca dados los múltiples problemas que pueden surgir durante su aplicación. Todos los métodos tienen el objetivo de intentar conseguir la normotermia. Los diferentes métodos a utilizar se clasifican clásicamente como (11, 21, 46, 66, 69, 70) (Tabla 7):

- Recalentamiento externo pasivo (REP)

- Recalentamiento externo activo (REA)

- Recalentamiento interno activo (RIA)

3.7.4.1. Recalentamiento externo pasivo (REP)

Se fundamenta en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio o plástico aluminizado, etc en un ambiente cálido en torno a los 25ºC. Con este método se consigue elevar la temperatura corporal central de 0,1ºC a 0,7ºC por hora. Sus principales ventajas son: es el método más sencillo de aplicar y que menos problemas produce y se puede combinar con otros métodos de recalentamiento. Sus principales inconvenientes son: es necesario que el paciente hipotérmico tenga capacidad propia de producir calor (capacidad de tiritar) y no es útil como método único en pacientes con hipotermia profunda (< 28ºC), arritmias cardiacas graves y refractarias o en pacientes con parada cardiorespiratoria.

3.7.4.2. Recalentamiento externo activo (REA)

Se fundamenta en aplicar calor externo mediante colchones y mantas eléctricas, objetos calientes (bolsas de agua caliente) o inmersión del paciente en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40ºC, es decir, en transferir calor al paciente. Con este método se consigue elevar la temperatura corporal central de 1ºC a 7ºC por hora. Su principales ventajas son: se trata de un método mucho más rápido que el anterior para conseguir normalizar la temperatura corporal y origina pocos problemas si se utiliza con temperaturas corporales superiores a los 31ºC. Sus principales inconvenientes son: las mayores complicaciones que puedan surgir durante el recalentamiento se producen más fácilmente con la utilización de este método, está desaconsejado en pacientes de edad avanzada, la utilización de objetos calientes u eléctricos puede producir quemaduras en la piel y algunas técnicas específicas de este método, como la inmersión en agua caliente, dificulta la monitorización, puede provocar una fibrilación ventricular al movilizar al paciente e impide efectuar maniobras de RCP si fueran necesarias.

Los cambios fisiopatológicos que ocasiona este método pueden potenciar a los producidos anteriormente por la misma hipotermia. Las complicaciones más frecuentes descritas con este método son las derivadas de la vasodilatación periférica que al movilizar hacia la circulación central la sangre fría estancada en las extremidades provoca: shock de recalentamiento y el llamado fenómeno de "caída posterior" o "after drop" (nueva caída de la temperatura corporal central), pudiendo provocan arritmias graves, especialmente la fibrilación ventricular y ocasionar la muerte del paciente.

3.7.4.3. Recalentamiento interno activo (RIA)

Se fundamenta en aplicar un conjunto de técnicas mucho más sofisticadas que las anteriormente descritas, para conseguir un calentamiento más rápido y con menos problemas que los originados por el REA. Con este método se consigue elevar la temperatura corporal central de 1ºC a 15ºC por hora. Su principal ventaja es: al ser recalentado en primer lugar el corazón, estará en condiciones de afrontar el aumento de las demandas circulatorias que se originan al aumentar la temperatura corporal. Sus principales inconvenientes son: necesidad de disponer, conocer y dominar algunas de las técnicas sofisticadas que se aplican en este método como oxigenoterapia caliente, depuración extrarrenal (hemodiálisis y diálisis peritoneal), circulación extracorpórea, etc, posibilidad de desencadenar la aparición de arritmias graves durante la colocación de una sonda nasogástrica o colónica para realizar la irrigación caliente gastrointestinal y escasa eficacia de esta técnica cuando se aplica aisladamente, como también sucede cuando se perfunde sueroterapia caliente a 37ºC-40ºC.

La administración de oxígeno calentado a 40ºC-60ºC es un buen método coadyuvante, eficaz, simple, sin entrañar riegos mayores sobre las vías respiratorias y apto para utilizar en el medio extrahospitalario. La irrigación de las cavidades gástricas, colónicas o mediastínicas está contraindicada en caso de trauma o cirugía reciente sobre estas zonas. La circulación extracorpórea es un método de calentamiento rápido, seguro y capaz de oxigenar y perfundir los órganos vitales de pacientes hipotérmicos en parada cardiorespiratoria. Está contraindicada en pacientes politraumatizados ya que precisa la utilización de heparina. En estos casos, donde está contraindicada la utilización de heparina, el método más rápido de calentamiento es la hemodiálisis arteriovenosa o venovenosa.

3.7.4.4. Elección del método de recalentamiento

Dos circunstancias y un conjunto de factores delimitan la técnica de recalentamiento a emplear en cada situación concreta (45, 69): la duración de la hipotermia que se ha relacionado con un mayor número de complicaciones y con un peor pronóstico y , por otra parte, el número de complicaciones que pueden surgir durante el recalentamiento por el empleo de técnicas agresivas y rápidas. El conjunto de factores, todos importantes, que pueden influir en la decisión del método a escoger son los siguientes: la edad, el grado y duración de la hipotermia, la situación clínica del paciente a su llegada al Hospital (presencia de arritmias mortales), la capacidad del paciente para remontar espontáneamente su temperatura (capacidad de tiritar y generar calor), y la disponibilidad de las técnicas. Por lo tanto, la elección entre el recalentamiento activo o pasivo depende de la situación del paciente. Si es capaz de tiritar y generar calor, la hipotermia es superior a los 28º-30ºC y no existen complicaciones graves cardiovasculares pueden emplearse los métodos externos. Si el paciente no puede generar calor el recalentamiento activo es obligado, especialmente cuando coexiste una hipotermia inferior a los 28ºC con arritmias graves y mortales al ingreso, estando entonces indicadas las técnicas de recalentamiento interno activo. La experiencia nos ha enseñado la utilidad de aplicar conjuntamente diversas técnicas de los tres métodos descritos (79).

3.7.5. Tratamiento de la causa y de las complicaciones

En muchas ocasiones, la hipotermia accidental se ha producido por alguna causa: ahogamiento en agua fría, politraumatizados por accidentes de montaña, intoxicaciones, etc, que también deberán ser tratadas, así las complicaciones de estas y las que entrañan los métodos de recalentamiento (79). Por ello, las medidas generales que han sido expuestas en el tratamiento de la hipotermia deberán modificarse según la evolución.

3.8. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO

El manejo de la hipotermia en el lugar del rescate dependerá fundamentalmente de la gravedad de la hipotermia, situación local, posibilidades de evacuación y presencia de personal médico especializado. Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables, el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible, evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación (80), aunque en algunas ocasiones el tratamiento activo en el campo ha sido exitoso (81).

Indudablemente, algunas de las técnicas de recalentamiento que hemos expuesto en la Tabla 7, no son aptas para utilizarlas en el medio extrahospitalario. Las técnicas de recalentamiento externo pasivo (REP): aislamiento del estrés térmico, cambiar la ropa húmeda por seca o exprimirla y cubrir al paciente con material impermeable para prevenir una mayor pérdida de calor por la evaporación, si no se dispone de ropa seca y la protección con mantas o trajes de aluminio o plástico aluminizado deberán estar siempre presentes. Algunas de las técnicas del recalentamiento externo activo (REA) también pueden utilizarse en dependencia de los medios. Las mantas eléctricas pueden ser muy útiles durante el traslado, lo mismo que la aplicación de bolsas de agua caliente, técnica esta última fácilmente aplicable en el lugar del rescate si se tiene la precaución de llevar un infiernillo para calentarla. La inmersión en agua caliente no está indicada por la posibilidad de provocar una fibrilación ventricular. También pueden aplicarse aquellas técnicas del recalentamiento interno activo (RIA) de fácil aplicación y exentas de provocar una fibrilación ventricular. La administración de bebidas calientes, nunca con alcohol, es una técnica fácil, sin riesgos, que sustituye a las irrigaciones gastrointestinales que precisan la colocación de sondas y aplicable siempre que el paciente esté consciente. La administración de oxígeno calentado también ha mostrado su utilidad en el medio extrahospitalario. Como técnica alternativa a la oxigenoterapia caliente y muy útil en el rescate de monta–eros accidentados caídos dentro de las grietas de hielo puede utilizarse el llamado "paracaídas térmico". Se trata de un aparato apropiado que permite administrar a la víctima y en el lugar del rescate aire caliente para ser inhalado (82). Actualmente existen en el mercado una serie de dispositivos que permiten aplicar en el medio extrahospitalario perfusiones de fluidoterapia caliente.

En las Tablas 8 y 9, se exponen las recomendaciones terapéuticas que nuestro grupo de trabajo propone, en dependencia de la gravedad de la hipotermia y según previsión del tiempo de demora de la evacuación, para aplicarlas en el lugar del rescate de los accidentes de montaña complicados con hipotermia o con posibilidades de complicarse (68).

3.9. ACCIDENTES POR AVALANCHAS DE NIEVE. ESQUEMA DE TRIAGE EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

El constatar la muerte de una persona sepultada por una avalancha y rescatada a posteriori ha sido siempre un tema controvertido, existiendo opiniones que decían que no debía hacerse nunca sobre el terreno. A causa del éxito del tratamiento de las hipotermias por circulación extracorpórea (CEC) en los años 70-80, se admite generalmente que no se debe declarar muerta a una víctima sin heridas manifiestamente mortales antes de realizar un recalentamiento. Esto trajo un aumento sensible del número de recalentamientos y una sobrecarga, a veces importante, de los servicios de CEC. En los casos de pacientes rescatados en avalanchas de nieve, los resultados eran decepcionantes: en la mayor parte de los casos, la parada respiratoria era debida a la asfixia (80% de los casos) y no a la hipotermia (5% de los casos), al contrario de lo que ocurre a los accidentados en las grietas de los neveros, mientras el resto fallecían por heridas mortales (83, 84).

Por regla general, en caso de un traumatismo severo, constatar la muerte de la víctima no supone ningún problema. Sin embargo, cuando una víctima no presenta una herida mortal y se encuentra en un estado de muerte aparente, debe hacerse un diagnóstico diferencial entre "asfixia aguda" e "hipotermia severa".

Los más recientes trabajos concernientes a la fisiopatología de la hipotermia y de la asfixia en personas enterradas por aludes han permitido conocer (16, 64) que:

- Todas las víctimas sepultadas sin cavidad respiratoria mueren de asfixia en los primeros 45 minutos después del accidente (alrededor de los 35 minutos aproximadamente) (85). A partir de este momento la presencia de una cavidad respiratoria es el criterio más importante para el diagnóstico diferencial.

- El peligro de inestabilidad circulatoria comienza a partir de 32ºC de temperatura central. La rapidez de enfriamiento en los sepultados es aproximadamente de 3ºC/ por hora, dependiendo de la ropa, peso corporal, agotamiento, lesiones asociadas y otros factores individuales. Así pues, la temperatura central crítica es alcanzada por regla general después de los primeros 90 minutos del sepultamiento, y en ningún caso antes de los 45 minutos después del accidente.

- La supervivencia a los 15 minutos del sepultamiento es del 92%, del 35% a los 45 minutos y del 15% a las dos horas.

- La temperatura central debe medirse en el momento de descubrir el cuerpo de la víctima. Esta temperatura debe considerarse como "temperatura central inmediata al rescate". Para poder juzgar correctamente esta temperatura, debe ser medida por vía "epitimpánica" o "esofágica". Una medida más tardía ya no debe ser considerada como válida.

Con una información precisa sobre "la triada diagnóstica", concerniente a la "presencia de cavidad respiratoria o no delante de la boca" como "criterio principal", y disponiendo de datos sobre "el tiempo que el sepultado ha estado enterrado en nieve y "la temperatura central de la víctima" como "criterios secundarios", se puede hacer el diagnóstico diferencial entre "asfixia aguda" e "hipotermia grave" y establecer los siguientes criterios al desenterrar a la víctima:

1.- Intentar averiguar si existe o no cavidad respiratoria e inspeccionar cuidadosamente la vía aérea. Cualquier cavidad frente a la boca o nariz, no importa lo pequeña que sea, es susceptible de ser una "cavidad respiratoria", con tal que la vía aérea está libre. La categórica declaración de "no cavidad respiratoria" puede hacerse sólo si la boca y la nariz de la víctima están herméticamente selladas por fuera de nieve y/o la vía aérea está completamente bloqueada por nieve o residuos.'

2.- Si no hay pulso carotídeo, iniciar RCP bajo control electrocardiográfico. Si la víctima está en asistolia, medir la temperatura central, epitimpánica o esofágica, e indicar la duración del sepultamiento, es decir, desde el momento en que produce la avalancha, si se sabe, sino desde el momento en que el equipo de rescate es alertado.

3.- Asegurarse bien de la necesidad de continuar la reanimación. Los médicos que atienden a los accidentados por avalanchas de nieve son responsables no solamente de la víctima de la avalancha sino también de la seguridad de los socorristas. Una reanimación que no es necesaria puede prolongar una acción de rescate y agravar los riesgos de los socorristas, sobre todo si las condiciones meteorológicas no permiten una evacuación aérea.

Es muy importante que sea el médico el que interprete la "triada diagnóstica" y que esta decisión no sea delegada en terceras personas. Este es un prerrequisito para un triage o preselección en la escena del accidente. En el equipo imprescindible para el triage debe haber un electrocardiógrafo portátil, preferentemente para ser utilizado a muy bajas temperaturas, así como un termómetro epitimpánico o esofágico para medir la temperatura central

En la Fig. 3 se expone el "algoritmo de selección de víctimas por avalancha con asistolia en el lugar del accidente", según los criterios consensuados en la Comisión de Medicina de Urgencia en Montaña de la CISA-IKAR (16, 64). Este protocolo, que será válido únicamente cuando la parada cardiocirculatoria se compruebe electrocardiográficamente, se resume:

1.- Temperatura central igual o superior a 32ºC o tiempo de sepultamiento inferior a los 45 minutos. Una hipotermia como causa de la parada cardiocirculatoria se excluye, tratándose entonces de una parada cardiaca debida a asfixia. La parada respiratoria a veces, en el caso más favorable, ha podido suceder momentos antes del "descubrimiento" de la víctima y será la razón por la cual es preciso reanimar a todos los casos inmediatamente. Si esta reanimación tiene éxito, la víctima debe ser transportada a un hospital con Servicio de Cuidados Intensivos (UCI). Si la reanimación hecha por el médico no muestra resultados positivos después de 20 minutos, puede ser interrumpida y el médico confirmar la "muerte por asfixia".

2.- Temperatura central inferior a 32ºC y/o el tiempo de sepultamiento superior a los 45 minutos pero no existe cavidad respiratoria. En este caso se puede confirmar la muerte por asfixia ya que es debida a asfixia aguda en los primeros momentos del alud. Para poder confirmar este diagnóstico, la certeza de ausencia de cavidad respiratoria debe ser absoluta. Asimismo puede ocurrir que haya cavidad respiratoria, pero la boca y la nariz de la víctima estén ocluidas herméticamente por la nieve a presión. Esta constatación capital será utilizada como triada para el diagnóstico solamente si el médico lo ha constatado por el mismo o bien ha recibido la información directamente de la persona que ha descubierto la cabeza de la víctima.

3.- Temperatura central es inferior a 32ºC y/o el tiempo de sepultamiento superior a los 45 minutos, pero existen signos de cavidad respiratoria. La hipotermia grave puede ser la causa de la asistolia o estado de muerte aparente. Estos pacientes deben ser rescatados con cuidado, intubados, protegidos del frío y reanimados sin interrupción hasta la llegada a un hospital con UCI y a ser posible con posibilidad de aplicar CEC o técnicas equivalentes para el tratamiento de la hipotermia severa con asistolia. Recientes artículos indican que incluso pacientes con politraumatismos pueden ser rescatados con éxito (86).Si la continuación de la reanimación no es posible durante el transporte, no deben finalizar ahí esas medidas, deben continuarse en cuanto se pueda. También en este caso, el médico utilizará el criterio de "cavidad respiratoria presente o ausente" solamente si la información es fiable.

4.- Temperatura central es inferior a 32ºC y/o el tiempo de sepultamiento superior a los 45 minutos, pero no hay información clara sobre la presencia o no de cavidad respiratoria. La víctima será reanimada, no pudiendo excluir con certitud que la hipotermia sea la causa de la parada cardiorrespiratoria. La probabilidad de que se trate de una hipotermia reversible es poco frecuente y el pronóstico suele ser malo para los afectados, ya que habitualmente la víctima habrá muerto por asfixia antes que se haya enfriado lo suficiente. Se trasladará a la víctima al hospital más próximo, donde la determinación del nivel sérico de potasio será definitiva para continuar con las medidas de reanimación. Un potasio sérico superior a 10 mmol/L nos llevará al diagnóstico de " muerte por asfixia" (83, 84).Si los valores son inferiores a 10 mmol/L se continuará la RCP mientras el paciente es evacuado lo antes posible a un hospital con UCI y a ser posible con posibilidad de aplicar CEC o técnicas equivalentes para el tratamiento de la hipotermia severa con asistolia.

El esquema de triage propuesto pretende ser un sistema de organización para ayudar al médico de urgencias a determinar la estrategia a seguir en el caso de un desastre por avalancha. Las pautas en las que basar la identificación de víctimas primeramente asfixiadas y en las que apoyar la decisión de interrumpir la RCP son de gran importancia, ya que la evacuación de víctimas por avalancha que reciben RCP sobre terreno peligroso, con frecuencia supone poner al equipo de rescate en un riesgo considerable. "Ninguna víctima hipotérmica por avalancha con cavidad respiratoria está muerta hasta estar recalentada y estar muerta (16)" se puede acuñar como, quizás, una variación idónea sobre el principio general válido de Nadie está muerto, si no está caliente y muerto (65)".

A modo de resumen podemos decir que la presencia o no de cavidad respiratoria constituirá el criterio de la "triada diagnóstica" más importante para el médico. Esto implica que las personas que intervienen en el rescate, como los guías de perros de aludes, deben ser advertidos sobre ella con la finalidad de que esta cavidad pueda ser conservada durante la búsqueda, así como que la información sobre su presencia o ausencia sea transmitida al médico de forma correcta, en el caso que este no pudiera estar presente, en el momento del desenterramiento.