3. BASES ANATÓMICAS

3.1. UNIDAD VERTEBRAL

Está constituida por la columna vertebral ósea con sus ligamentos, articulaciones, discos y músculos.
El raquis consta de 33 vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras (fusionadas) y el cóccix, que resulta de la unión de las 4 vértebras coccígeas. Las vértebras cervicales, dorsales y lumbares se articulan entre sí mediante los discos cartilaginosos intervertebrales (anfiartrosis) y las articulaciones interapofisarias (diartrodias), excepto las dos primeras cervicales, que se articulan de forma peculiar y que analizaremos posteriormente. Las vértebras dorsales se articulan con las costillas a través de las articulaciones costovertebrales, y el sacro lo hace con los huesos ilíacos mediante las articulaciones sacroilíacas.

Los elementos ligamentarios, con su fortaleza y elasticidad, proporcionan una estructura estable y móvil, en una obra casi perfecta de ingeniería. Entre los ligamentos de mayor significación figuran:
- Longitudinal anterior. 
- Longitudinal posterior, que forma parte de la pared anterior del canal medular. 
- Amarillos, que se insertan entre las láminas, e integran la pared posterior del canal raquídeo. 
- Interespinosos y supraespinosos.

Mención especial merecen las dos primeras articulaciones del eje, ya que en su conjunto forman la unión craneocervical. La primera es la articulación atlantooccipital (O-C1), que es una diartrosis bicondílea formada por los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas. Permite movimientos de flexión, extensión, lateralización y circunducción, con mínima rotación. En los niños es menos estable por el menor tamaño relativo de los cóndilos y disposición muy horizontal, lo que determina una mayor frecuencia de luxación atlantooccipital en ellos 10. La porción basilar del occipital se fija al atlas mediante las cápsulas articulares y por las membranas y ligamentos atlantooccipitales, y también se ancla con el axis mediante los ligamentos longitudinales anteriores, ligamentos alados, fascículos longitudinales del ligamento cruciforme, membrana tectoria y ligamento nucal. La articulación atloaxoidea (C1-C2) se establece, de una parte, entre las carillas articulares inferiores de las masas laterales del atlas y las superiores del axis (diartrodias), con sus correspondientes cápsulas articulares, y por otro lado, entre el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides del axis (articulación atloodontoidea), que es una diartrosis de tipo trocoide que solo permite rotación. En ella juega un papel primordial el ligamento transverso del atlas, ya que es el responsable de mantener la relación articular. Forma parte del ligamento cruciforme, cuyas fibras longitudinales superiores fijan la odontoides al occipital, y las inferiores al cuerpo de C2. El área del atlas sigue la "regla de los tres" de Steel: el tercio anterior está ocupado por la odontoides, el tercio medio está separado del anterior por el ligamento transverso y es un espacio vacío, y el posterior está ocupado por la médula espinal. Otros ligamentos que relacionan C1 y C2 son similares a los de otros niveles vertebrales 11, 12.

Además de la función estructural y de sostén, la columna vertebral alberga el canal raquídeo por el que discurre la médula espinal. Este canal está delimitado por:
- Cara posterior de los cuerpos vertebrales y discos, con el ligamento longitudinal posterior (pared anterior).
- Pedículos, masas laterales y articulaciones interapofisarias (paredes laterales).
- Láminas y ligamentos amarillos (pared posterior).

Los agujeros de conjunción, habilitados para dar paso a los nervios raquídeos, están limitados por:
- Anteriormente por los cuerpos vertebrales y el disco.
- Posteriormente por la articulación interapofisaria.
- Superior e inferiormente por los pedículos de las vértebras supra e infrayacente respectivamente.

En el sacro, las raíces S1-S4 salen por los 4 agujeros sacros, haciéndolo S5 y los nervios coccígeos por una hendidura inferior de este hueso (hiato sacro).

3.2. UNIDAD MEDULAR

La médula espinal es una prolongación cilíndrica del tronco cerebral de 42-45 cm de longitud, suspendida por las raíces nerviosas y los ligamentos dentados en una cavidad llena de líquido cefaloraquídeo (LCR), y limitada externamente por las cubiertas meníngeas con una disposición similar a la craneal. Comienza en la unión craneocervical, presenta dos engrosamientos fusiformes en los niveles cervicodorsal (C4-D1) y lumbosacro (L2-S3) y termina entre las dos primeras vértebras lumbares con el cono medular, constituido por los segmentos sacro y coccígeo. Esto conlleva cierto decalaje, más ostensible conforme se desciende, entre el nivel medular y el vertebral, de tal forma que a una altura determinada de la columna vertebral el nivel medular es mas bajo que el óseo. Así, por ejemplo, el segmento medular D10 se encuentra en el canal raquídeo a la altura de las 8ª y 9ª vértebras dorsales. 

Externamente presenta dos surcos principales que se sitúan en la línea media, el anterior, muy profundo, y el posterior, existiendo otros surcos menos marcados a ambos lados de los principales. En el centro se encuentra un vestigio del tubo neural embrionario, el epéndimo, que es una fina cavidad longitudinal por la que circula LCR, que comienza debajo del 4º ventrículo y recorre toda la médula hasta el final.

Su particular y complicada estructura intrínseca está biológicamente diseñada para posibilitar la transmisión rápida y la modulación de los impulsos, estableciendo una comunicación eficiente con estructuras troncoencefálicas y cerebrales. Básicamente, está organizada en:
- Sustancia gris central, constituida por núcleos neuronales motores, sensitivos y vegetativos, distribuidos respectivamente en las astas anteriores, posteriores y laterales.
- Sustancia blanca, constituida por vías de conducción descendentes, entre las que destacamos los haces corticoespinales anterior (directo) y lateral (cruzado), que conforman la vía piramidal, vías ascendentes (sensitivas), como los cordones posteriores (sensibilidad profunda ipsilateral) y los haces espinotalámicos (sensibilidad termoalgésica contralateral), y vías bidireccionales.

La longitud de los segmentos es variable, siendo dos veces mayor, por ejemplo, en la zona dorsal media que en la cervical o lumbar alta. Como ya se ha comentado, la médula espinal ocupa los dos tercios superiores del canal raquídeo, estándolo el resto por la "cola de caballo".

La duramadre raquídea es la prolongación de la craneal en el canal medular. Es una membrana firme y poco elástica, que se ancla en el borde del agujero occipital, y frecuentemente en la cara interna de las dos primeras vértebras cervicales, así como al ligamento longitudinal posterior en las regiones cervical y dorsal. Se fija a la médula a través de los 21 ligamentos dentados, el último de los cuales se halla a nivel de las primeras lumbares. Su especial disposición y su forma triangular permiten el paso de las raíces para integrar el nervio raquídeo. El espacio entre la duramadre y la pared del canal raquídeo es una cavidad real (espacio extra o epidural) llena de grasa y plexos venosos, a través del cual entran y salen diferentes elementos neurales y vasculares.

La piamadre es una membrana glial que tapiza, íntimamente unida a ella, la superficie externa de la médula espinal. Al terminar el cono medular continúa como una estructura fibrosa, residual y filiforme (filum terminale), que a nivel S2 (donde termina el saco dural) se rodea de duramadre acabando en el cóccix, confundiéndose con su periostio y formando el ligamento coccígeo.
Adosada a la cara interna de la duramadre se encuentra la aracnoides. Por dentro de ella tenemos el espacio subaracnoideo, constituido por tejido glial, fibras nerviosas y elementos vasculares, bañados en LCR.

Las raíces nerviosas son 4 por cada segmento medular: 2 anteriores (motoras) y 2 posteriores (sensitivas) con sus respectivos ganglios raquídeos. Están envueltas por un manguito fibroso que le proporcionan las membranas meníngeas, y se unen en el agujero de conjunción para formar los nervios raquídeos que emergen del canal envueltos también por duramadre. Raíces y nervios, además de su evidente función neural, ofrecen cierta fijación mecánica, principalmente en la región cervical. En este nivel, el hecho de existir 8 segmentos medulares por 7 vertebrales, motiva que el nervio raquídeo C1 emerja entre el occipital y el atlas, y así, los de C2 a C7 lo hacen por el agujero de conjunción que hay por encima de su vértebra homónima. El nervio C8 sale entre C7 y D1, y a partir de aquí lo harán por el agujero que se encuentra por debajo de su vértebra correspondiente. El decalaje existente entre los niveles medulares y óseos, determina que, a medida que descendemos, las raíces tengan mayor trayecto intraraquídeo desde su origen medular hasta la salida por los agujeros intervertebrales. La máxima expresión de esta circunstancia anatómica ocurre con las últimas raíces lumbares, sacras y coccígeas, que juntas forman un ramillete que continúa al cono medular constituyendo la "cola de caballo" (fig. 1). 

3.3. UNIDAD VASCULAR

La medula espinal está irrigada por ramas de arterias importantes. La arteria espinal o medular anterior nace de las arterias vertebrales y desciende por el surco anterior, dando ramas que penetran en él y que emiten vasos perforantes centrales. Las arterias radiculares anteriores proceden de las vertebrales y cervicales profundas a nivel cervical, y progresivamente, de las intercostales posteriores, lumbares y sacras laterales, ingresando en el canal raquídeo con las raíces anteriores, uniéndose después a la arteria medular anterior. Sólo 6-8 de ellas son de calibre significativo, destacando especialmente la arteria radicular anterior mayor de Adamkiewicz, en la región lumbar alta.

Las arterias medulares posteriores nacen de las vertebrales y cerebelosas posteroinferiores. Son dos y corren paralelas, a derecha e izquierda del surco posterior, uniéndose a las arterias radiculares posteriores que, procedentes de los mismos troncos que las anteriores, penetran con las raíces posteriores, y sólo unas pocas son relevantes. El sistema arterial anterior tiene mayor entidad que el posterior, dado los especiales requerimientos de las astas anteriores. Ambos sistemas terminan en los plexos piales, que conforman una red vascular que rodea la médula, emitiendo vasos perforantes periféricos. Existen además otros circuitos anastomóticos, mediante circulación colateral en la región cervical alta, y lazos anastomóticos entre la arteria medular anterior y las posteriores en el cono medular. La médula cervical baja (C5-C8) es la zona más vulnerable a la isquemia por hallarse alejada de las colaterales superiores y de las arterias radiculares importantes que se encuentran en niveles más inferiores.

Existe paralelismo con el flujo sanguíneo cerebral en cuanto a su autorregulación, ya que el flujo medular se autorregula entre tensiones arteriales medias de 60 y 120 mmHg, haciéndose dependiente de la presión por fuera de estos límites, produciéndose o agravándose la isquemia medular, con especial peligro en la hipotensión arterial mantenida tras LMT.
El drenaje venoso es más variable, pero de disposición análoga al sistema arterial, con venas medulares y radiculares anteriores y posteriores, que drenan, junto con los plexos venosos extradurales, a las venas intervertebrales, que abandonan el canal medular por el agujero de conjunción. El drenaje final se realiza en la cava superior (a través de las venas vertebrales y cervicales profundas), sistema ázigos (por las venas intercostales y lumbares) y cava inferior (por las venas sacras).