Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos

8. SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

Es un síndrome anatomoclínico caracterizado por la triada anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Es la causa más frecuente, en pediatría, de IRA en el medio extrahospitalario. Puede tener microangiopatía multiorgánica con otras manifestaciones clínicas: digestivas, neurológicas, alteraciones de la función suprarrenal y miocárdica.103,104 El hecho de que el presente trastorno sea un síndrome, y no una enfermedad, explica que existan múltiples causas para el mismo. En la infancia, el listado etiológico del SHU se reduce a idiopático, postinfeccioso y hereditario.
La incidencia es variable de unos países a otros. Existen zonas consideradas endémicas (Argentina y Suráfrica) y zonas epidémicas o con casos esporádicos (Canada, Francia, Inglaterra, Holanda y algunas zonas de Estados Unidos) que tienen mayor incidencia en los meses de verano, relacionado con un clima cálido y muy húmedo.103 En España, la presentación es esporádica con una incidencia aproximada de 2 casos por millón y medio de habitantes.105, 106, 107 Afecta con más frecuencia a niños menores de dos años y a sujetos de raza blanca. No existe diferencia de presentación según el sexo.
La fisiopatología exacta del síndrome es desconocida. Parece que la alteración de base, es la lesión de las membranas celulares de los hematíes, plaquetas, células de endotelio capilar glomerular y vasos. Se desencadena por enterotoxinas y por polisacáridos bacterianos.108,109
El síndrome cursa típicamente en cuatro fases: pródromos, intervalo libre, fase aguda y fase crónica o secuelas.
La manifestación prodrómica es en un 90% gastrointestinal, los síntomas son generalmente vagos, como dolor abdominal, febrícula, vómitos y diarrea (excepcionalmente sanguinolenta y casi siempre debida a enterotoxinas shigella-like producida en un porcentaje importante de los casos por Escherichia coli, serotipo O157:H7).108,109 Ocasionalmente, puede ser tan importante que plantee el diagnóstico diferencial con una colitis ulcerosa, una invaginación, un abdomen agudo, una apendicitis o un megacolon tóxico. El pródromo puede ser respiratorio, aunque es raro y casi siempre se da en niños mayores. Se sigue de un intervalo libre que no es constante y oscila entre uno y quince días.
La fase aguda se caracteriza por la aparición brusca de anemia hemolítica, trombopenia y fracaso renal agudo. La duración es variable, de días a meses; presentan palidez intensa de piel y mucosas con afectación del estado general, debilidad intensa y fiebre con frecuencia. La anemia cursa en brotes. La intensidad de la anemia no se correlaciona con la gravedad y pronóstico de la enfermedad. Se puede detectar hepatoesplenomegalia cuando las crisis hemolíticas son muy severas. La diátesis hemorrágica, cuando ocurre, ya que suele ser rara, se produce por tombocitopenia y se manifiesta por sangrado digestivo, hematemesis o melenas, púrpura o equímosis. La trombopenia suele durar unos siete días, indicando la normalización de la cifra de plaquetas el inicio de la recuperación, aunque es muy variable. Más de un 50% de los casos debutan con insuficiencia renal oligúrica u oligoanúrica (niño con aspecto abotargado). Estos casos, también pueden presentar HTA.
Las formas con diuresis conservada se dan en niños mayores, con pródromo respiratorio. Se presentan como una glomerulopatía con debut agudo, proteinuria que puede ser en rango nefrótico e HTA severa de difícil control con complicaciones cardiopulmonares o cerebrales.
La clínica y el pronóstico se relaciona con el sustrato anatomopatológico. La biopsia está indicada cuando el paciente tiene una anuria de más de tres semanas, persistencia de insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico después de tres meses del debut, es decir, ante dificultad diagnóstica o implicación pronóstica. Los hallazgos anatomopatológicos de la afectación renal se dividen según la clasificación de Habib:103 Lesiones de predominio glomerular (microangiopatía trombótica glomerular), lesiones de predominio arteriolar y necrosis cortical. La afectación glomerular se caracteriza por oligoanuria, el pronóstico es bueno, y es la forma más frecuente. Las lesiones de predominio arteriolar se caracterizan por HTA severa que incluso evoluciona a maligna y es la responsable del deterioro de la función renal. La necrosis cortical tiene un pésimo pronóstico evolucionando a insuficiencia renal crónica términal.103,104,107,108,110
Otras manifestaciones clínicas debidas a la afectación multisistémica son las siguientes: hepatitis aguda con ictericia en un 15-30% de los casos y hepatomegalia en el 13-50%. En algún caso, se ha desarrollado colelitiasis, como complicación tardía y necrosis de los islotes de Langerhans, con diabetes insulinodependiente. La afectación del sistema nervioso central es bastante frecuente, variando desde sutiles anomalías, como irritabilidad, letargia, alteraciones de la personalidad a alteraciones severas, como convulsiones, ceguera cortical, hemiparesias, posturas de descerebración y coma. Las alteraciones neurológicas se deben a los trastornos hidroelectrolíticos, pero también se han descrito trombos cerebrales, daño isquémico y hemorragias.103,104,108, 109, 110, 111
La fase crónica no está presente en todos los casos. Pueden existir secuelas leves como HTA moderada y/o proteinuria en rango no nefrótico de escasa duración, insuficiencia renal crónica con HTA severa, proteinuria persistente e insuficiencia renal crónica. En otros casos persisten las secuelas neurológicas (ceguera cortical o hemiparesias).103, 104, 108, 109, 110, 111
Las pruebas complementarias se caracterizan por la presencia de anemia con reticulosis, test de Coombs directo e indirecto negativos, marcada anisocitosis y poiquilocitos en la extensión con hematíes fragmentados, "burr cells" o células en yelmo y disminución o desaparición de la haptoglobina sérica. Existe una trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas, aunque este dato puede no estar siempre presente. Asimismo, se puede  ver mioglobinuria, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de LDH y leucocitosis discreta con eosinofilia. Los estudios de coagulación generalmente son normales, aunque en ocasiones pueden cursar con aumento discreto de los productos de degradación de la fibrina. El fibrinógeno puede estar normal, elevado o disminuido, sin ser criterio diagnóstico. Se ha encontrado disminución de antitrombina III y de la prostaciclina. En las raras ocasiones en que se encuentra alargado el tiempo de protrombina se ve descenso de los factores II, VII, VIII, IX y X, suelen ser casos secundarios a infecciones. Se produce un aumento progresivo de las cifras de creatinina y urea, así como alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-básico derivadas de la insuficiencia renal. En el sedimento urinario se pueden encontrar hematuria, cilindros granulosos, hemáticos y leucocitarios. Los pacientes que presentan HTA pueden tener aumento de la actividad de renina plasmática. Otras alteraciones menos frecuentes son descenso de C1q, C3,C4, CH50, factor B, factor D, aumento de los inmunocomplejos circulantes y presencia del factor C3nef. Puede existir hiperuricemia, hiperlipemia y aumento de las transaminasas con hipoalbuminemia. En la fase aguda se puede determinar la enterotoxina, pero son raros los cultivos positivos.
El diagnóstico diferencial lo plantean los cuadros que simulan abdomen agudo con diarrea sanguinolenta: shigellosis, invaginación intestinal, divertículo de Meckel. Anemias hemolíticas: extraeritrocitarias, intracorpusculares, enfermedades con anemia hemolítica microangiopática. Insuficiencia renal de otras etiologías: trombosis venosa renal, malformaciones vías urinarias con sepsis en lactantes, glomerulonefritis, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, nefritis intersticiales, mioglobinurias, sepsis acompañada de CID, púrpuras (Scholein-Henoch, trombocitopenia, trombótica trombocitopénica). 99, 105, 107, 109
El manejo conservador de la IRA no difiere del mencionado anteriormente. El inicio precoz de una nutrición adecuada es, aún, más importante en este síndrome. La anemia se debe corregir con cifras de hematocrito inferiores a 15%, o si es sintomática. No se debe pretender normalizar el hematocrito y las transfusiones deben ser de 10 ml/kg. La transfusión de plaquetas está contraindicada, ya que favorece la agregación intravascular y la formación de microtrombos. La hipertensión arterial se debe tratar con bloqueantes del calcio de acción corta como la nifedipina (cápsulas de 10 mg, 0.34 cc) en dosis de 0.25 mg-0.5 mg/kg cada 2 o 6 horas. El tratamiento de elección de las convulsiones son las benzodiacepinas de acción corta, seguido de fenobarbital y fenitoína, teniendo en cuenta que esta última se debe monitorizar determinando la fracción libre ya que en la uremia disminuye el porcentaje unido a proteínas. La diálisis se debe establecer de forma precoz siendo de elección en estos pacientes la diálisis peritoneal y preferiblemente con catéter tipo Tenckhoff, colocados quirúrgicamente con omentectomía parcial, que va a permitir mayor comodidad para el paciente, menos riesgo de infección y mejor funcionamiento de la técnica, pudiendo mantenerse durante mucho tiempo. Muchos son los tratamientos específicos que se han intentado (heparina, fibrinolíticos, antiagregantes plaquetarios, infusión de prostaciclina, IgG, vitamina E e infusión de plasma fresco congelado), sin embargo no está claro el beneficio conseguido con ninguno de ellos. Parece que la plasmaféresis que es de gran utilidad en adultos con púrpura trombótica trombocitopénica, podría ser de utilidad en pediatría, sin embargo, el estudio prospectivo realizado incluye pacientes de alto riesgo y síndromes secundarios. Por ello asumir el riesgo que implica la plasmaféresis en todos los pacientes, dado el pronóstico global, no parece indicado.101, 109, 110, 111
La mortalidad oscila de un 2 a un 5%, un 5% de los pacientes desarrollan insuficiencia renal crónica terminal y de un 30 a un 50% de los pacientes tienen hipertensión, proteinuria o insuficiencia renal crónica leve-moderada.109, 110, 111