Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos

13. ALTERACIONES METABÓLICAS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

La acidez del medio es una de las constantes que el organismo mantiene con más tenacidad por ser fundamental para sistemas tan importantes como el enzimático. La etiología y fisiopatología del equilibrio ácido-base no difieren de las del adulto, pero los valores normales en la gasometría varían con la edad (Tabla 18).

13.1. ACIDOSIS METABÓLICA

Se considera grave cuando el pH es menor de 7,2. El tratamiento se basa en primer lugar, en tratar la causa (restablecer la volemia, eliminar  sustancias tóxicas, corregir trastornos endocrinos como cetoacidosis). El tratamiento compensador con bicarbonato sólo se empleará cuando el pH sea inferior a 7,2. Existen excepciones, como la necesidad de inotrópicos y la cetoacidosis diabética. En el primer caso, se puede emplear bicarbonato con pH de 7,25-7,30 ya que éstos fármacos parecen perder efecto con la acidosis. En el segundo caso, se debe esperar a valores de pH por debajo de 7,1 para administrar bicarbonato. El uso de otros tampones137 como citrato, lactato o acetato (se convierten en bicarbonato) o del THAM (tromethamina) no ofrece ventajas en pediatría.
Existen dos formas principales de corregir la acidosis en el niño:
a) déficit de base (mEq): 0,3 * peso (Kg) * exceso de bases
Se corrige 1/3 del déficit de forma rápida con bicarbonato 1 M ó 1/6 M. Otro 1/3 lentamente con suero glucobicarbonatado y el último 1/3 no se aporta ya que lo compensa el organismo al corregir la causa.
b) déficit de base (mEq): (B. deseado - B. actual) * 50% del peso (Kg)
El aporte excesivo de bicarbonato es contraproducente en acidosis con anión GAP elevado (cetoacidosis, acidosis láctica), por lo que el bicarbonato deseado se estima en menor cuantía (12 mEq/L). En acidosis con anión GAP normal, las pérdidas alcalinas continúan y por ello el bicarbonato deseado se estima en 18 mEq/l.
Se tendrá en cuenta, al administrar bicarbonato, el nivel de potasio sérico, ya que la entrada del último en la célula, acelerada por el bicarbonato, puede producir una hipopotasemia grave (parálisis muscular) si partíamos de un potasio bajo en sangre.

13.2. ALCALOSIS METABÓLICA

Se considera grave cuando el pH es mayor de 7,55. En general, se corrige al tratar la causa (vómitos por ejemplo) y los factores favorecedores (hipovolemia, hipopotasemia e hipocloremia), siendo infrecuente el uso de acidificantes como acetazolamida (5 mg/Kg/día en una sola dosis), ClH, cloruro amónico o clorhidrato de arginina. El más inofensivo es la acetazolamida, que elimina bicarbonato en la orina. Si existe insuficiencia renal, pueden emplearse hemodiálisis o diálisis peritoneal.