12. DESHIDRATACIÓN

La DH en nuestro medio ha dejado de ser un problema frecuente gracias a la prevención con sueroterapia oral. Incluso niños con DH leves y algunos con moderadas pueden rehidratarse por ésta vía. Por ello el tratamiento por vía parenteral en pacientes deshidratados o con riesgo de DH se reduce a: existencia de alteraciones de la circulación periférica o shock, lactante con menos de 4,5 kilos de peso o menor de 3 meses, incapacidad para la ingesta oral suficiente (letargo, vómitos incohercibles o anomalía anatómica), incapacidad para incrementar el peso o disminución a pesar de ingesta de líquidos y todas las DH graves y la mayoría de las moderadas.
En general, el niño deshidratado se trata en la planta de pediatría. Sólo se justifica su ingreso en la UCIP si existen signos de shock al ingreso o en el caso de DH hipotónica severa (natremia  menor de 120 mEq/L) o hipertónica (sodio mayor de 150 mEq/L) por el riesgo de aparición de complicaciones neurológicas.

12.1. TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Es lo primero que se debe comprobar y tratar, si existe, en un niño deshidratado. En el lactante acontece cuando las pérdidas de líquido suponen el 10-15% del peso corporal. Como en otros tipos de shock hipovolémico, existen 3 fases. La primera o de shock compensado donde la vasoconstricción en los lechos esplácnico, muscular, cutáneo, renal y pulmonar consigue mantener la perfusión cerebral y cardíaca; la segunda o de shock descompensado en la que existe hipotensión y posibilidad de daño tisular, y la última fase o de shock irreversible, siendo fundamental evitar el paso a esta fase.
Para saber si un niño está en shock inminente o establecido disponemos de datos clínicos como: taquicardia, taquipnea, piel fría y moteada, hipotonía muscular, letargo o irritabilidad, pulsos débiles, hipotensión arterial,  relleno capilar lento (más de 3 segundos) y oliguria. Existen salvedades en su interpretación: la hipotensión es un signo tardío que indica gravedad, el relleno capilar y la temperatura cutánea están influidos por la temperatura ambiental y la oliguria es un buen signo, pero de valoración tardía.
Lo primero ante un niño con shock es canalizar una vía venosa para restablecer urgentemente la volemia. Esto es difícil, sobre todo en lactantes en fase avanzada de shock. Cualquier vía es válida. Se recomienda intentar la vía periférica con catéter Abocath. Si no se consigue en 2 minutos se intentará la vía central o la intraósea. Si no se logran, se  canalizará por disección la vena femoral, la safena o la tibial posterior.
Este tipo de shock hipovolémico se debe a pérdida de la fase líquida del plasma por lo que la reposición se realizará con cristaloides (suero salino normal o Ringer-lactato)134 con sodio similar al plasmático. Si se documenta acidosis grave (pHa<7,2) una alternativa es la solución de bicarbonato 1/6 molar. Otro tipo de cristaloide, el suero salino hipertónico, utilizado en el shock hemorrágico, no debe emplearse aquí  ya que podría tratarse de una forma hipertónica y la agravaríamos. También pueden emplearse coloides. Se infundirá 20-30 ml/Kg tan rápido como se pueda en pacientes hipoperfundidos o en 1 hora en niños menos graves. Si no se restablece la perfusión se repite el bolo. Raramente es precisa una 3ª dosis. En esta fase no se administrará potasio salvo si existe hipopotasemia severa o condiciones que causen extrema deplección de potasio (v. g. cetoacidosis diabética).

12.2. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT

El tratamiento debe continuarse hasta reponer el déficit hidroelectrolítico sin tener en cuenta los líquidos administrados en la fase anterior. Se programarán la cantidad de líquidos necesarios y el tipo de solución más adecuada, a la vez que se valorará el estado ácido-base, la función renal y la reposición de electrolitos. 

12.2.1. Volumen de reposición

Será la suma de necesidades basales más el déficit y, si son importantes, las pérdidas mantenidas. Para calcular el déficit de agua se necesita el porcentaje de DH. No existen pruebas de laboratorio que lo cuantifiquen y se puede estimar de dos formas:
- Conociendo el peso anterior a la DH y el peso actual: el porcentaje de DH resultaría de dividir el peso actual entre el peso anterior y multiplicarlo por 100.
Es infrecuente conocer el peso anterior, por lo que la mayoría de las veces el porcentaje de DH se estima por el siguiente método.
- Con una serie de signos y síntomas clínicos (Tabla 15) etiquetamos la DH de leve, moderada o severa, y según la edad del paciente (Tabla 16) se le asigna un porcentaje.
Una vez conocido el porcentaje, el déficit de volumen se calculará por la fórmula:
Déficit de agua = 10 * % DH * Peso anterior (Kg)
El peso anterior, si no se conoce, se estimará en base al peso actual y al porcentaje de DH calculado.

12.2.2. Tipo de solución

Se ha de conocer el tipo de DH en base a la natremia: hipernatrémica (Na >150 mEq/L), isonatrémica (Na entre 130 y 150 mEq/L) o hiponatrémica (Na <130 mEq/L). El sodio plasmático refleja la relación entre el agua corporal y el sodio total del organismo. De hecho, el sodio total está disminuido en toda DH, incluyendo la hipernatrémica. La más frecuente es la DH isonatrémica (80%) seguida de la hipernatrémica (15%) e hiponatrémica (5%), aunque parece invertirse la frecuencia de las dos últimas.
La exploración física orienta sobre el tipo de DH antes de conocer la natremia. Así, en la hipernatrémica la pérdida de líquidos afecta sobre todo al espacio intracelular, por lo que la hipotensión es tardía y parecen menos deshidratados de lo que están. Son típicas la pastosidad de la piel, sed intensa, mucosas secas, irritabilidad, hipertonía y puede aparecer fiebre. Si la DH es muy severa, las células cerebrales pueden contraerse en volumen desgarrando vasos y dando lugar a hemorragias subaracnoideas o subdurales. Además, la hiperosmolaridad favorece la trombosis vascular. El niño deshidratado grave puede presentar signos de meningismo y hasta crisis convulsivas (incluso sin hallazgos cerebrales patológicos). En el tipo hiponatrémico, la DH afecta al espacio extracelular, por lo que aparece hipotensión con menores porcentajes de DH. Otros síntomas son: letargia, hipotonía y signo del pliegue positivo. En DH hiponatrémicas severas (sodio <120 mEq/L) y agudas pueden ocurrir convulsiones.
La experiencia clínica indica que se acaban por emplear para cada tipo de DH soluciones con una determinada cantidad de sodio:
- En DH hipernatrémicas: soluciones con 30-40 mEq/L como los  sueros glucosalino o glucobicarbonatado 1/5.
- En DH isonatrémicas: soluciones con 50-60 mEq/L como sueros GS o GB 1/3.
- En DH hiponatrémicas: soluciones con 70-80 mEq/L como sueros GS o GB 1/2.
De todas formas se puede calcular la solución a emplear en base al déficit de sodio [Déficit Na : 0,6 * peso(kg) * (Na deseado - Na actual)]
Mención aparte merece la DH hipotónica severa (natremia <120 mEq/L) por la posibilidad de alteraciones a nivel cerebral: a) Si es aguda o sintomática (convulsiones), requiere aporte adecuado de sodio en forma de solución hipertónica con rapidez para aumentar la natremia por encima de 120. Se emplea suero salino al 3% con velocidad de infusión de 1 ml/min, hasta un máximo de 12 ml/Kg134,136. La cantidad puede calcularse en función del déficit de sodio estimando como sodio deseado el de 123 mEq/L; b) Si es crónica, el ritmo de reposición del sodio debe ser muy lento (inferior a 12 mEq/L al día) por el riesgo de mielinolisis central pontina.
En la DH hipertónica se repondrá sólo el 75% de las necesidades basales, ya que existe reducción de la diuresis por exceso de ADH. 

12.2.3. Valoración del estado ácido-base

Con frecuencia, la DH por diarrea cursa con acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato en las deposiciones (GAP normal e hipercloremia). La acidosis leve se corrige al restablecer el volumen y sólo se precisa bicarbonato si existe acidosis grave (pH <7,2 y bicarbonato <8). El aporte de bicarbonato se calcula por la fórmula:
Déficit (mEq de bicarbonato)= 0,3 * peso (kg) * exceso de bases
Del total calculado se corrige 1/3 del déficit en 1 hora con bicarbonato 1/6 molar y tras ello otro 1/3 con el glucobicarbonatado que le corresponda según el tipo de DH. El 1/3 restante no se repone y lo restablece el paciente al rehidratarlo.
Si en una DH aparece alcalosis metabólica con hipocloremia se sospechará una fibrosis quística (a las pérdidas digestivas se suman las de cloro y sodio por el sudor, sobre todo en época estival).

12.2.4. Valoración de la función renal y electrolitos

Es común la oliguria inicial por encontrarse el niño en fase prerrenal. Más raro es hallar una insuficiencia renal establecida. Es importante distinguirlas (Tabla 17) ya que modifica el tratamiento. En caso de insuficiencia renal establecida, tras conseguir la euhidremia, se ajustarán los líquidos a las pérdidas y la restitución de potasio no será precisa. Por ello, en toda DH se realizará estudio del sedimento, densidad y bioquímica de la orina así como de iones y creatinina en sangre. Una buena diuresis en un niño deshidratado sugerirá diabetes (mellitus o insípida) o enfermedad renal intrínseca134.
En las gastroenteritis se pierde gran cantidad de potasio. La kaliemia no refleja el potasio corporal total, al ser principalmente un ión intracelular y estar su nivel sérico influido por el pH sanguíneo. En la reposición de potasio se tendrá en cuenta:
- Esperar a que se inicie la diuresis y a conocer el estudio de función renal.
- No aportar más de 4 mEq/Kg/día. Según el tipo de DH el déficit de potasio varía. Una orientación sobre su concentración en los líquidos a infundir es: 32 mEq/L en la hiponatrémica, 24 mEq/L en la isonatrémica y 16 mEq/L en la hipernatrémica.
- Se puede utilizar potasio en forma de cloruro potásico (si existe alcalosis metabólica hipoclorémica) o de acetato potásico (si existe acidosis metabólica).
Además de potasio, se pautarán las necesidades basales de calcio.

12.2.5. Tiempo de reposición

La restitución del déficit se programará para 24 horas en el caso de DH iso e hiponatrémicas. Si es hipotónica severa se realizará en 36 horas o más. En la DH hipernatrémica, una restitución rápida de líquidos puede ocasionar convulsiones o incluso coma, ya que la disminución brusca de la osmolaridad plasmática, sin hacerlo la intracelular, provoca entrada masiva de agua en las células. Si se producen crisis, se tratarán con un bolo de 3-5 ml/Kg de suero salino al 3% o de manitol. La caída de la natremia no superará los 10 mEq/L al día. Por ello esta DH se corregirá en 48-72 horas.
La vigilancia durante la reposición, nos asegurará que el tratamiento es correcto controlando el incremento de peso, estabilidad de las constantes vitales y desaparición de los signos de shock, si existían, descenso de la densidad urinaria, mejoría de la acidosis metabólica, del BUN y la creatinina, y normalización progresiva del sodio y potasio en sangre.