14. TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

Son frecuentes en niños hospitalizados que reciben múltiples fármacos. Por el papel que juega en el potencial de membrana celular, sus trastornos afectan sobre todo al músculo y corazón y no difieren de los encontrados en adultos.

14.1.1. Hipopotasemia

Se considera cuando el potasio sérico es menor de 3,5 mEq/L. Las causas son similares a las del adulto. Las más frecuentes son el empleo de diuréticos que eliminan potasio y las pérdidas por vómitos y diarrea. La parálisis familiar periódica hipopotasémica134 se presenta en las primeras dos décadas de la vida.
El tratamiento consiste en frenar la causa. La hipopotasemia sintomática o la severa asintomática, requieren aporte de potasio intravenoso. Se administra como cloruro, acetato o fosfato. Generalmente se emplea en forma de cloruro, sobre todo si existe alcalosis e hipocloremia (si no se restituye el cloro, no se incrementará el potasio). Por vía periférica, se emplean concentraciones de hasta 40-60 mEq/L ya que produce irritación local. Si se requieren concentraciones más altas, se empleará la vía central. Por ella no se aconsejan concentraciones mayores de 120 mEq/L, aunque pueden ser superadas. La vía de administración de altas concentraciones no se empleará para inyectar bolos de medicación que pudiesen arrastrar potasio con peligro vital. No se superarán ritmos de reposición de 2 mEq/Kg/h y se monitorizará el ECG. Los diuréticos ahorradores de potasio ayudan a controlar la deplección del mismo por otros diuréticos. 

14.1.2. Hiperpotasemia

Cuando el potasio es mayor de 5,5 mEq/L (ó 6 mEq/L en recién nacidos). En niños son frecuentes las pseudohiperkaliemias, sobre todo por hemólisis tras una extracción dificultosa134. Las causas son similares a las del adulto. Destaca en la infancia la hiperplasia suprarrenal congénita, que cursa con genitales ambiguos en niñas y deshidratación hiponatrémica. En este caso, la deplección de potasio es crónica.
La toxicidad cardíaca domina el cuadro clínico y puede poner en peligro la vida del niño. Las alteraciones en el ECG se correlacionan con el nivel de potasio y son similares a las del adulto. Un signo de fibrilación ventricular o asistolia inminentes es el ensanchamiento del QRS, que comienza a converger con el pico de la onda T.134 Puede existir hiperpotasemia grave sin alteraciones en el ECG. La hiponatremia, hipocalcemia y la acidosis fomentan su toxicidad cardíaca.
Se considera emergencia un nivel de potasio sérico mayor de 7-7,5 mEq/L o si aparecen signos en el ECG de importante afectación cardíaca (P ausente, QRS ancho o arritmia ventricular). Si ésto ocurre, se deben instaurar dos tipos de medidas:
a) Transitorias y de efecto inmediato: compensan los trastornos del potencial de membrana o introducen potasio en las células. Para algunos, los fármacos de primera línea son los beta2-agonistas como el salbutamol,137, 138, 139, 140 dada su eficacia y seguridad (taquicardia como único efecto secundario). Pueden emplearse por vía intravenosa o en aerosol. El salbutamol introduce potasio en la célula. Otros fármacos clásicos son el calcio (como gluconato cálcico al 10% o, si el tratamiento es muy urgente, como cloruro cálcico al 10%), bicarbonato (sobre todo si existe acidosis asociada) y glucosa e insulina combinadas (no emplear insulina si se trata de un lactante). Las dosis se recogen en la Tabla 19.
b) Medidas de reducción del potasio corporal. Su efecto es duradero, pero tardío, por lo que se combinan con las anteriores. Se emplean furosemida o resinas de intercambio iónico (resinsodio o resincalcio a 1 g/Kg cada 4-6 horas) por vía enteral (sonda nasogástrica o en enemas). Si se trata de hiperpotasemia severa de difícil control y, sobre todo, si existe insuficiencia renal, se emplearán la hemodiálisis o la diálisis peritoneal.

14.2. ALTERACIONES DEL CALCIO

Interviene en muchos procesos biológicos y sus trastornos, sobre todo la hipocalcemia, son frecuentes en niños ingresados en las UCIs pediátricas.141 En un estudio,142 el 18% de los niños al ingreso en la UCI padecían hipocalcemia iónica. Se ha demostrado que la hipocalcemia empeora el pronóstico en pacientes muy enfermos.143,144
El calcio activo es sólo el ionizado y su determinación no debe ser sustituida por la del calcio total. Su estimación a partir del pH, albúmina y calcio total, ofrece resultados erróneos. La muestra para medición del calcio iónico debe recogerse anaeróbicamente, procesarse con rapidez y sin el empleo de anticoagulantes.

14.2.1. Hipercalcemia

Se considera cuando el ion calcio es mayor de 5,2 mg/dl (>1,31 mmol/L) o el calcio total mayor de 10,5 mg/dl. Su incidencia es escasa, ya que las causas frecuentes en adultos (hiperparatiroidismo y cáncer), son más raras en niños. Las más comunes son la inmovilización, cáncer, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crónica y administración excesiva de calcio, sobre todo por vía parenteral.145 La inmovilización es una causa frecuente en las UCIP, ya que su efecto es más acusado en niños por poseer un mayor recambio óseo diario.134 El comienzo de hipertensión arterial en un niño en la UCIP debe hacer pensar en ello.
El cuadro clínico depende de la rapidez de instauración. La rápida elevación de la calcemia por encima de 13 mg/dl puede dar obnubilación y hasta coma. Elevaciones más lentas pueden no dar clínica hasta que el calcio supere los 15 mg/dl. Los síntomas son similares en niños y adultos. Predispone a la toxicidad digitálica.
El tratamiento es mixto,145,146 etiológico y de reducción directa de la calcemia. El último, se iniciará de forma inmediata si aparecen síntomas neurológicos o si la calcemia total es mayor de 14 mg/dl y consistirá en: a) sobrehidratación: 10 ml/Kg/h de suero fisiológico durante 4 horas, ajustándola posteriormente según la tolerancia hemodinámica y la reducción de la calcemia. b) furosemida: 1-3 mg/Kg/dosis. Con ambas medidas suele ser suficiente. Si la hipercalcemia es muy severa o mantenida, se emplearán, c) agentes que forman complejos con el calcio. Pueden ser muy peligrosos, por lo que se reservan para casos muy graves: fosfatos, a la dosis de 0,5-1 mmol/Kg/12 horas vía IV, o por vía oral o rectal a 0,5 mmol/Kg/día, y el EDTA a 15-50 mg/Kg cada 4 horas. d) agentes que inhiben la resorción ósea, aunque la experiencia en niños es escasa: prednisona a 1,5-2 mg/Kg/día, apareciendo el efecto al cabo de 2-3 días; calcitonina a razón de 2-8 unidades/Kg/dosis cada 6-12 horas por vía IM, IV o subcutánea. Es poco tóxica y actúa con rapidez, pero no es efectiva en todos los casos y ,cuando lo es, su efecto sólo dura entre 1-6 días, pero se puede prolongar si se combina con prednisona a 1 mg/Kg/día; la mitramicina a la dosis de 10-25 mcg/Kg/día IV es otro posible agente terapéutico, sin embargo, por su importante toxicidad sólo se emplea en hipercalcemia refractaria a otras medidas; la indometacina a 1mg/Kg/día es útil si la hipercalcemia se debe a la producción de prostaglandina E por un tumor, lo que es raro en la infancia; y por último, los bifosfonatos que tardan días en actuar por lo que están indicados si hipercalcemia grave con poca sintomatología, existiendo tres tipos, etidronato, pamidronato y clodronato.

14.2.2. Hipocalcemia

Definida por ion calcio menor de 4,1 mg/dl (<1,025 mmol/L), siendo sintomática con cifras inferiores a 0,8 mmol/L. En términos de calcio total se habla de hipocalcemia si es menor de 8,5 mg/dl. Es relativamente frecuente en las UCIPs y su etiología es similar a la del adulto.
Los signos típicos de irritabilidad neuronal (tetania, ansiedad, parestesias, espasmos musculares) se observan raramente en las UCIPs por el empleo común de sedantes y relajantes. Son más frecuentes los signos hemodinámicos como hipotensión que no responde a la expansión volumétrica o a los vasopresores que actúan a través del calcio (digoxina y catecolaminas). También pueden ocurrir trastornos del ritmo incluso severos. En la UCIP, la hipocalcemia debe ser tratada tan pronto como se repitan los niveles de calcio junto con los de fósforo y magnesio, y a la vez que se investiga la causa. A veces, es preciso solicitar niveles de PTH y vitamina D o sus metabolitos. La hipocalcemia severa sintomática o con calcio iónico <0,75 mmol/L es una urgencia médica.145 El empleo de bolos de calcio IV debe ser inmediato. Es más rápido el efecto del cloruro cálcico al 10% (0,1 ml/Kg en 5-10 minutos) que el del gluconato cálcico al 10% (necesita desdoblarse en el hígado). Se administrará con lentitud, con el niño monitorizado y teniendo a mano atropina, ya que puede ocasionar bradicardia significativa o asistolia. Las sales de calcio, si se extravasan, producen daño tisular, por lo que a ser posible se perfundirán por una gran vena. Con ello se mantienen niveles durante 30 minutos, por lo que se continuará el tratamiento en bolos o con una perfusión (0,5-4 mg/Kg/h de Ca elemental). A veces, con ello no se normaliza y se requiere vitamina D (hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, hipovitaminosis D).