15. FIEBRE Y SEPSIS

La fiebre es el síntoma más frecuente del niño enfermo en nuestro medio, constituyendo la causa del 40-60% de las consultas urgentes. Aproximadamente, el 10% de los ingresos hospitalarios se deben a fiebre inexplicada, siendo difícil en muchos casos reconocer los cuadros benignos y diferenciarlos de las infecciones graves.
Las infecciones febriles benignas en los huéspedes normales pueden ser bacterianas (otitis media, faringitis, impétigo) o virales (rinitis, faringitis, neumonías). Responden bien al tratamiento y no ponen en peligro la vida del paciente. Sin embargo, las infecciones bacterianas graves (sepsis, neumonías, osteoartritis, pielonefritis) tienen una importante morbimortalidad y precisan un diagnóstico precoz, especialmente en pacientes de alto riesgo por su edad o por enfermedades asociadas.
En el período neonatal hay una inmadurez del sistema inmunológico, con descenso de la inmunidad celular y de la producción de inmunoglobulinas, lo que aumenta de forma importante la susceptibilidad a las infecciones. Existe un paso trasplacentario de IgG que conlleva cierta protección, aunque sus niveles descienden a partir del segundo o tercer mes de vida.147
Las infecciones neonatales pueden tener un origen congénito o adquirido. Las congénitas son en su mayoría infecciones virales del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes), y suelen cursar de forma insidiosa, con hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, rash cutáneo y trastornos neurológicos.
Las infecciones postnatales pueden ser adquiridas por microorganismos de la comunidad, aunque en la mayoría de los casos se adquieren en el canal vaginal en el momento del parto, siendo los microorganismos más frecuentes el estreptococo del grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes y herpes tipo II.
Es importante considerar que el recién nacido no localiza la infección, y que los hallazgos clínicos de la sepsis neonatal suelen ser sutiles, incluyendo hipotermia o hipertermia, respiraciones periódicas, apnea, hipotonía y letargia.
La fiebre en los lactantes menores de 3 meses debe sugerir la posibilidad de una infección bacteriana grave, ya que está presente en el 10-15% de los lactantes febriles de este grupo de edad. Existe bacteriemia en un 5% de los casos. Las infecciones más frecuentes son la meningitis piógena, la infección de vías urinarias, gastroenteritis, celulitis facial, osteomielitis y artritis séptica. Los microorganismos responsables son Listeria monocytogenes y estreptococo B (meningitis y sepsis neonatales de comienzo tardío), Salmonella (gastroenteritis), E. coli (infecciones urinarias), Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae b (sepsis y meningitis) y S. aureus (osteoartritis). Sin embargo, los virus son responsables de un 40-60% de las infecciones en los menores de 3 meses, teniendo un predominio estacional: virus sincitial respiratorio e influenza A en invierno, enterovirus en verano.
Los niños febriles entre 3 y 24 meses de edad presentan bacteriemia oculta en un 4% de los casos, sin ningún signo localizador. Los microorganismos más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis y Salmonella.

15.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En la evaluación clínica de los pacientes febriles habrá que considerar fundamentalmente la edad, el grado de elevación de la temperatura, la duración de la fiebre y la presencia de enfermedades asociadas.
El riesgo de una infección bacteriana grave es inversamente proporcional a la edad, siendo la sepsis la causa más frecuente de fiebre en el período neonatal.146 Por encima del año de vida la bacteriemia sin foco es poco frecuente en los pacientes sin aspecto tóxico, y la detección de una infección grave deberá basarse en la observación clínica.
El grado de elevación de la temperatura no es un dato significativo en la primeras semanas de vida, ya que puede existir sepsis con temperatura normal o hipotermia. Por encima de los 3 meses de edad, la temperatura elevada se asocia a un mayor riesgo de sepsis, siendo del 5% para temperaturas inferiores a 38.5ºC, y hasta un 25% para temperaturas superiores a 41%.149
La presencia de enfermedades asociadas, tales como anemia drepanocítica, asplenia, agammaglobulinemia, neoplasias, diabetes o SIDA aumenta de forma considerable el riesgo de bacteriemia en los episodios febriles,150 justificando una valoración clínica más amplia y una mayor agresividad terapéutica. 
La valoración clínica de los pacientes con síndrome febril irá dirigida a la búsqueda de posibles focos infecciosos. Existen asimismo escalas de observación que permiten detectar bacteriemia oculta en lactantes febriles a través de su aspecto tóxico. McCarthy151 ha definido una serie de datos de observación en niños febriles menores de 2 años, estableciendo criterios pronósticos de enfermedad grave con una especificidad del 80% y una sensibilidad del 77%. Estudios posteriores concluyen que el riesgo de bacteriemia oculta en lactantes febriles con aspecto tóxico es del 92%, siendo el diagnóstico clínico de toxicidad suficiente para realizar un recuento leucocitario con fórmula y un hemocultivo.
Tras la realización de una anamnesis y exploración física completa, si existe sospecha importante de bacteriemia deberá considerarse la realización de exploraciones complementarias:
- Recuento y fórmula leucocitaria: cifras de leucocitos superiores a 15000/mm3, asociado a desviación izquierda (>500 cayados/mm3), tienen un importante valor predictivo en niños febriles menores de 2 años. En recién nacidos es sugestivo de infección cifras de leucocitos >30000/mm3 o <5000/mm3, y relación neutrófilos no segmentados/segmentados >0.2.
- VSG: cifras superiores a 30 mm/h son sugestivas de bacteriemia. Sin embargo su valor es discutido, ya que puede haber valores normales en las fases iniciales de la enfermedad, o estar elevada en procesos no infecciosos.
- Proteína C reactiva: valores superiores a 20-30 mcg/ml sugieren una infección bacteriana.
- Hemocultivo: Está indicado en procesos febriles sin foco, si se acompañan de aspecto tóxico, fiebre elevada (>39ºC), edad inferior a 2 años, sobre todo inferior a 3 meses, leucocitosis, VSG elevada o fiebre prolongada más de 4.5 días.152
- Urocultivo: está indicado en lactantes febriles, especialmente en menores de 2 meses.
- Punción lumbar: debe realizarse en todos los casos de síndrome febril sin foco en menores de 3 meses, asociada a hemocultivo y urocultivo. Asimismo, en fiebre prolongada para excluir una meningitis decapitada o tuberculosa.

15.3. TRATAMIENTO

- Pacientes menores de 3 meses: Los procesos febriles en este grupo de edad son infrecuentes, constituyendo entre 1-7% del total de los niños con fiebre. Se recomienda realizar en todos los casos recuento y fórmula leucocitaria, hemocultivo, sedimento urinario, urocultivo y punción lumbar. Aunque no presenten aspecto tóxico parece prudente el ingreso hospitalario para observación, especialmente en los menores de 2 meses.153 Si existe aspecto tóxico, se iniciará tratamiento empírico con ampicilina y cefotaxima o ceftriaxona.
- Pacientes de 3 meses a 2 años: Constituyen el 60% de los procesos febriles, con una proporción elevada de bacteriemia oculta, sobre todo cuando la temperatura es superior a 40ºC. Se recomienda realizar, especialmente en estos últimos, recuento leucocitario, fórmula y VSG. Cifras superiores a 15000 leucocitos/mm3 y VSG >30 mm/h, tienen un importante valor predictivo, estando justificado el tratamiento antibiótico (penicilina V oral, amoxicilina oral, ceftriaxona intramuscular) hasta el resultado de los cultivos. Se ha demostrado que aquellos pacientes con bacteriemia que fueron tratados de forma precoz con antibióticos orales, tuvieron mejor pronóstico que los que se trataron más tardiamente.154 Si existe aspecto tóxico, se tratará de forma empírica con ceftriaxona o cefotaxima intravenosa hasta el resultado de los cultivos.