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Capítulo 12. 6. Soporte vital en Pediatría
2. DIFERENCIAS ANATOMOFISIOLÓGICAS ENTRE EL NIÑO Y EL ADULTO20 |
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2.1. RESPIRATORIAS: Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la infancia: - Vía aérea: El menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores, el proporcionalmente mayor tamaño de la lengua, la disposición más craneal y anterior de la laringe, con un epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante, la más baja inserción de las cuerdas vocales en su porción anterior y la estenosis infraglótica fisiológica, con una traquea más corta, son las principales diferencias de la vía aérea superior, que tienen una importante serie de consecuencias clínicas: * El desplazamiento posterior de la lengua obstruye con facilidad la vía aérea, siendo difícil su control con la pala del laringoscopio. * El ángulo de intubación es más agudo, por lo que la laringoscopia con pala recta suele ser más útil en los niños pequeños, debiendo evitarse además la deflexión excesiva del cuello. * El tubo endotraqueal introducido a ciegas, o con escasa visibilidad, con frecuencia choca con la comisura anterior de las cuerdas vocales. * El tubo endotraqueal debe seleccionarse por el tamaño del anillo traqueal y no por el de las cuerdas vocales. Una vez introducido debe comprobarse la existencia de cierta fuga a presiones de 20-30 cmH2O para evitar un tubo demasiado ajustado que puede producir complicaciones postextubación. * El menor desplazamiento del tubo endotraqueal (incluso el simple movimiento del cuello en pacientes intubados por boca), provocará la intubación selectiva de un bronquio o una extubación accidental.
- Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional. Por otro lado, si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada. La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expanderse con facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que ésta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax, hemo o quilotórax, distinguiéndose, si acaso, por diferencias en el tono más que en la intensidad de los mismos. - Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de expander el tórax durante la inspiración. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente de la actividad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos. - Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando durante la infancia. La combinación de una distensibilidad pulmonar disminuida y una distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de distrés respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert. - Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente. El niño con distrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer sospechar un rápido deterioro del paciente. - Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoencefálicos. Además, algunos procesos infecciosos extracraneales, como la tosferina o la bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más destacable. El niño tiene un mayor gasto cardiaco por kg de peso que el adulto. No obstante, dado que su demanda de oxígeno es muy alta, la reserva de oxígeno es limitada. Cualquier causa que incremente esta demanda de O2 o dificulte su transporte o extracción, condicionará un severo compromiso cardiorrespiratorio. Los trastornos del ritmo son poco frecuentes en el niño, predominando las taquicardias supraventriculares, generalmente bien toleradas. Por el contrario, la bradicardia en el niño suele ser un signo ominoso, que anuncia la inminencia de una parada cardiaca. Dado que con mayor frecuencia es secundaria a hipoxemia, el tratamiento inicial de la misma es asegurar la ventilación y la oxigenación; tan sólo si no se obtiene una respuesta satisfactoria, estaría indicada la administración de adrenalina. - Volemia: La volemia del niño oscila entre 70-90 ml/kg. Este dato debe recordarse siempre, ya que pérdidas de volumen que serían mínimas en un adulto, pueden suponer una grave hipovolemia en un niño. - Respuesta a catecolaminas: Independientemente de la impredecible respuesta del neonato de bajo peso a la infusión de catecolaminas exógenas, el niño suele desarrollar taquicardia durante su administración, lo que podría limitar su uso. El cerebro del lactante y del preescolar tiene mayor contenido en agua y una mielinización incompleta. Esto lo hace más homogéneo y más susceptible de sufrir un daño cerebral difuso tras traumatismos craneales cerrados, que pueden acompañarse de pérdida de conciencia y pupilas fijas y dilatadas. Aunque estos signos se asocian usualmente con daño troncoencefálico severo y mal pronóstico en el adulto, en el niño pueden traducir lesiones desde leves a severas, e incluso éstas asociarse a una recuperación completa; así, los niños con puntuaciones de Glasgow de 5-8 tienen menor morbimortalidad que los adultos, lo que puede explicarse por el hecho de que la arborización dendrítica se mantiene durante toda la primera infancia y puede compensar las áreas dañadas o bien, porque estas bajas puntuaciones en la escala de Glasgow se acompañen de lesiones menos severas que en el adulto. En cualquier caso, la menor morbimortalidad asociada con las bajas puntuaciones en las escalas de coma en la infancia, justifica una mayor agresividad en la reanimación infantil. Por razones obvias, la canalización venosa es más difícil en el niño que en el adulto, lo que ha llevado, como más adelante se detalla, a la búsqueda de rutas alternativas para la administración de drogas y fluidos durante la reanimación. 2.5 REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA: Los neonatos y lactantes pequeños tienen altas necesidades de glucosa con escasas reservas de glucógeno. Esto condiciona que, si bien la administración de soluciones glucosadas está contraindicada durante la RCP en general, ésta debe considerarse durante la reanimación en este grupo de edad. El cociente superficie corporal/volumen es sensiblemente superior en
el niño que en el adulto. Como resultado, los niños pequeños
pierden rápidamente calor en ambientes térmicos inadecuados,
lo que se ve agravado en los más pequeños por su incapacidad
de tiritar para generar calor, por lo que deben consumir grasa parda, lo
que requiere energía. La hipotermia puede complicar la situación
basal del paciente y/o la RCP, al aumentar las demandas de O2,
producir vasoconstricción periférica y dificultar la valoración
de la perfusión periférica, por lo que un correcto calentamiento
debe ser una prioridad en el manejo de estos pacientes.
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