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II. BUSQUEDA DE FUENTE EMBOLIGENA [referencias bibliográficas 1-2-6-7]
De acuerdo al lugar de referencia, entre el 20 y 40 % de las embolias tienen un origen cardiovascular. Esa potencial fuente de embolia detectables por ecocardiografía incluyen trombos y masas (mixomas) intracardiacos, vegetaciones valvulares, comunicación interauricular, foramen oval permeable (embolias paradojales) y ateromas aórticos. La existencia de cardiopatias crónicas sobre todo cuando van acompañadas de dilatación ventricular con caída de la fracción de eyección (f.ey.), valvulopatias primarias (pe estenosis mitral), prótesis valvulares y/o fibrilación auricular, obliga a pensar en el origen cardíaco de la embolia. En la mayoría de esos pacientes es suficiente la realización de una ecocardiografía transtorácica.
En ausencia de historia y/o clínica de enfermedad cardiaca la utilización de la ETT como búsqueda de fuente emboligena es de muy escaso valor. En estos pacientes debe ser utilizado de entrada la ETE que ha demostrado su utilidad en el estudio del ACV isquémico, sobre todo en personas jóvenes y en ritmo sinusal.
Los hallazgos de la ETE incluyen:
- Comprobación de contraste espontaneo, considerado un estado pretrombotico. Figuras [14] [15] [16]
- Trombos intracardíacos, sobre todo los localizados en las orejuelas auriculares izq. Figuras [14] [15]
- Vegetaciones (ver III Síndromes Infecciosos).
- Tumores intracardíacos: mixoma.Figura [19]
- Foramen oval permeable que permite el paso de coágulos originados en el sector venoso al sector sistémico (embolias paradojales). Este mecanismo se puede ver favorecido por la hipertensión secundaria a tromboembolismo pulmonar que protruye el tabique interauricular hacia la izq. convirtiendo en real la comunicación virtual existente a ese nivel. Figura [17]. En caso de no observarse de manera espontánea se debe efectuar una ecografía de contraste (8 cc. de solución fisiológica con 1 cc. de aire y 1 cm. de sangre aspirada del paciente mezclada en una jeringa enérgicamente) eventualmente con prueba de Valsalva, que mostrará la posibilidad de existencia de este mecanismo.
- Ateromas aórticos. La comprobación de ateromas de 4 o más mm. de espesor en aorta ascendente y cayado proximal constituyen un factor de riesgo independiente de ACV isquémico en pacientes de mas de 60 años. El riesgo es aun mayor si los ateromas se encuentran complicados (ulcerados, lesiones pedunculadas o debris). Figura [18] Este aumento de eventos no se encuentra relacionado con la existencia de estenosis carotidea o fibrilación auricular. Como es de esperar, la comprobación de estos ateromas en la porción distal del cayado y la aorta descendente no presenta relación con la incidencia de ACV, pero si con la ateroembolia periférica.
I.- DOLOR AGUDO TORACICO
II.- BÚSQUEDA DE FUENTE EMBOLIGENA
III.- SÍNDROMES INFECCIOSOS COMPLICADOS y/o de ETIOLOGÍA NO
DETERMINADA
IV.- TRAUMATIZADOS CON SHOCK
V.- INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.
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