| Comunicación Nº: 008 | English version  |
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Marcial García Rojo, Carlos Gamallo, Felipe Moreno
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Discusión] [Iconografía] [Bibliografía]
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[Definición] [Clínica] [Macroscopía] [Microscopía] [Otros hallazgos] [Interpretación]
Las fibras miocárdicas que parecían normales en microscopía óptica mostraban sólo escasos gránulos de glucógeno, y las mitocondrias eran de tamaño uniforme y con frecuencia contenían pequeñas inclusiones amorfas densas(14). Las fibras miocárdicas de aspecto granular en microscopía óptica presentan menos alteraciones ultraestructurales que las de aspecto espumoso(4).
Las células que recordaban a los histiocitos son de gran tamaño(3,4,14,21), con una forma anómala, generalemente más redondeada que las fibras normales(3,4,8,14). Conforme los cambios progresan, las células aumentan de tamaño y se forma es más esférica(14). Los bordes celulares son suaves(3,8,12), sin microvellosidades o proyecciones en la superficie(3).
Las membranas plasmáticas de células adyacentes siguen cursos paralelos, pero sin las interdigitaciones que caracterizan las uniones intercelulares de las células musculares cardiacas normales. Estas áreas de membranas paralelas tienen desmosomas(3,4,8,12,17), pero sin uniones "nexuses" o uniones lado-a-lado(4,17), o con ocasionales complejos de unión relacionados con los discos intercalares(5,22), los cuales suelen ser raros(12) o están ausentes(8). Incluso, se ha descrito la presencia de un disco intercalar uniendo un miocito normal con células transformadas(12).
La membrana basal es fina e inapreciable(3,8), aunque a veces presenta reduplicación(8).
Las células anormales miocárdicas, desde los estadios precoces del proceso degenerativo(4,14), se encuentran llenas de mitocondrias hiperplásicas de aspecto distorsionado(2-4,8,12-16,18,20-22,25,30), a veces adoptando una forma anular(33,34). Estas organelas se concentran en el centro de los miocitos(25).
Las mitocrondrias en las fibras afectadas presentan una mayor variación de tamaño que las células musculares cardiacas normales(14,22,25). Se aprecia una hinchazón de la matriz, con inclusiones densas amorfas (que también se identifican en fibras normales, en el daño isquémico y en la autólisis), sin una subestructura discernible y que pueden tratarse de aglomerados de matriz fusionados con membranas de las crestas(14).
Pueden reconocerse crestas(20), las cuales pueden aparecer como normales, pero focalmente suelen exhibir una configuración dilatada, sacular o vesiculosa(3,8,12,14,25) y suelen estar más distanciadas(3).
Se describen tres tipos de inclusiones intramitocondriales:
Crestas densamente apiladas, paralelas(3,4,8,13,22), anormalmente densas, laminares o tubulares(22). Aparecen como membranas apiladas que muestran perfiles lineares, curvos o completamente circulares. Las membranas en estas pilas están en continuidad con las crestas saculares y no con la membrana externa mitocondrial(14). Son la anomalía más rara y que mejor se conserva(14). Para algunos, podría tratarse de un cambio secundario a la autólisis(3).
Depósitos intramitocondriales de glucógeno(3,8,12,22,25). Están rodeados de membrana(12), pueden ser monopartícula o con forma de roseta(22), similares a los que se observan en el músculo cardiaco en otros procesos patológicos(3). Parece estar relacionado con un incremento de la permeabilidad de la membrana externas mitocondriales(3).
Inclusiones densas, redondeadas, de 1.000 a 2.000 Å de diámetro(3,8,13,22,25). Sin membrana limitante(22), recuerdan a las gotas de lípidos(3). Su significado es desconocido(3), aunque podría deberse a autólisis postmortem(13) o a cuerpos calcificados como los encontrados en varias condiciones patológicas(25).
Algunas mitocrondrias pueden contener conjuntos paralelos de microtúbulos de 700 nm de longitud(25).
Los cambios mitocondriales como crestas distorsionadas y vacuolas, podrían deberse según algunos autores, a un retraso en la fijación(12).
Las membranas externas de mitocondrias adyacentes con frecuencia se fusionan y forman segmentos muy electron-densos, lo cual no se parecia en el miocardio respetado(14).
En las células de hábito histiocitario no se identifican túbulos del retículo sarcoplásmico, túbulos T, zonas de Golgi o cisternas del retículo endoplásmico rugoso(3,12). Los lisosomas pueden no observarse o ser muy escasos(3,8).
La periferia de las células histiocito-like también contienen grupos de ribosomas, muchos de los cuales estan asociados a material que recuerda a la banda Z, y un pequeño amasijo de microtúbulos que miden 200 Å de diámetro(3).
En las fibras afectadas se observan numerosos cuerpos osmiofílicos esféricos perinucleares, que rara vez se observan en las fibras normales(4,14).
En las células anómalas las miofibrillas están ausentes(2,3) o sólo se aprecian algunas desintegradas(3,4,8,12,14,16,18,13,15,20-22), generalmente situadas en la periferia(8,12,13,22); también pueden identificarse leptofibrillas sin sarcómeras, suyacentes a la membrana celular(8,12,13,17,29). Las células carece del sistema de túbulos T(17).
En algunos casos, las fibrillas que se identifican no difieren de las que aparecen en las células normales(4).
En estas células, son claramente visibles la línea Z, las bandas anisotropas con mesofragma y las bandas isotropas casi obliteradas(5,8,12,13,16).
En las células más afectadas sólo se identifican escasos haces de miofilamentos residuales, con frecuencia intensamente contraídos, en un citoplasma expandido a costa de mitocondrias(4,14) y escasas(4,13,15) o abundantes gotas lipídicas(14).
En las fibras con una pérdida precoz de miofibrillas se observan cuerpos densos granulares, limitados por membrana(3,14), situados subyacentes a la membrana plasmática(3); cada gránulo dentro de estos cuerpos tiene un diámetro de 7 a 9 mµ, y a veces se disponen con una organización linear o paralela de gránulos, que recuerda a una subestructura cristalina(14). Este material puede ser amorfo o forman dentro de las células masas bien definidas con una subestructura periódica, asociadas a filamentos de 60 a 80 nm de diámetro(3). La naturaleza y el origen de estos cuerpos no ha sido determinada, aunque parecen estar espacialmente relacionados con la fase más temprana de degeneración miofibrilar, la desintegración de la banda Z(3,14).
Las vacuolas que se aprecian en el las secciones histológicas pueden corresponder a mitocondrias degeneradas(2,3,20), partículas de glucógeno y gotas lipídicas(3). El número gotas lipídicas, partículas de glucógeno y gránulos de lipofuschina varía considerablemente de una célula a otra(3).
Los gránulos de glucógeno citoplasmático pueden estar presentes en un número normal o ligeramente aumentado(12,23,29). Las partículas de glucógenos, marcadas selectivamente con el método Thiéry, son ocasionalmente muy abundantes y pueden disponerse en largas hileras(3).
Las vacuolas lipídicas suelen estar moderadamante aumentadas(17,29), aunque a veces el aumento es intenso(8,12). Las vacuolas lipídicas, con frecuencia tienen una doble membrana limitante y pueden corresponder al material oil red O positivo observado en las secciones en congelación. Se interpretan como mitocondrias cuyas crestas se han disuelto(25).
Puedes observarse vesículas vacías, probablemente como consecuencia de extracción de lípidos(16).
No suele haber acúmulo de material entre o dentro de las organelas(4).
En algunas células puede observarse un grado intermedio de disolución miofibrilar y anomalías mitocondriales(2,21).
Las membranas nucleares muestran indentaciones irregulares y enrollamientos(3). El núcleo puede no presentar características especiales(3,12,14).
El nucléolo se describe como de gran tamaño (4) y de pequeño tamaño (5).
En un caso con grandes inclusiones, no se encontraron partículas virales ni en el núcleo ni en el citoplasma(3,14,20). A veces la cromatina muestra un patrón delicado de fibrillas uniformes entrelazadas de 250 a 300 Å de diámetro, que recuerdan a túbulos de mixovirus, pero se comprueba que se trata de fibras de cromosoma por su configuración, tamaño y aspecto sólido no tubular(14). Cambios similares se describen en el miocardio de pacientes que toman fármacos antracilínicos(3).
Los miocitos oncocíticos están separados por haces de colágeno. Las células intersticiales del miocardio no están aumentadas de tamaño ni en número y no presentan alteraciones mitocondriales, acúmulos de lípidos, ni evencia de actividad fagocítica(14). Se aprecian focos de síntesis de fibras de reticulina(20), aunque en general el colágeno intersticial no está aumentado y hay poca tendencia a la separación de discos intercalares(14).
Muchas de las células espumosas están directamente adyacentes a, y en íntimo contacto con, los canales endoteliales(16).
En las células que componen la lesión se aprecian pequeñas cantidades de desmina y miosina(29).
Existe positividad permbranosa para actina muscular específica(17) y ausencia de reactividad con los marcadores histiocitarios CD68 y lisozima(17).
El endocardio ventricular izquierdo de los pacientes contiene relativamente más fosfatidil serina, fostatidil etanolamina y poliglicerol que el endocardio del ventrículo derecho(20). Esto se debe, probablemente a un mayot número de mitocondrias en las células anómalas(20).
El nivel de carnitina en el músculo cardiaco y el de tres músculos esqueléticos diferentes analizados en un paciente fueron normales(22).
En las lesiones, mediante estudios bioquímicos, se ha descrito una marcada disminución de las actividades de succinato-citocromo c reductasa y NADH-citocromo c sensible a rotenona, mientras que otros enzimas mitocondriales fueron normales(15).
En mitocondrias aisladas, el especto de citocromos mostraba un intenso defecto en el citocromo b reducible y un defecto menos pronunciado de citocromo cc1; sin embargo, el contenido de citocromo aa3 (citocromo c oxidasa) era normal(15).
Con estos hallazgos, algunos autores concluyen que el hamartoma de células de Purkinje (miocardiopatía histiocitoide) podría tratarse de un defecto del complejo III (coenzima Q reducido - citocromo c reductasa ) en la cadena respiratoria de las mitocondrias cardiacas(15).
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