Comunicación
Nº 045
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R. Bosch Príncep, T. Álvaro Naranjo, S. Martínez González, M.T. Salvadó Usach, J. Gumà Padró*, S. Sanjosé**, J. Galcerán***, L. Piñol***, J. Borrás*.
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Durante el periodo de estudio, la incidencia de neoplasias linfoides en Tarragona ha registrado un aumento promedio del 3.7 % anual. Este aumento es similar al aumento observado en diferentes países europeos 3.8 % ( 10 ) y se puede atribuir a un crecimiento de los linfomas no Hodgkin, principalmente de los foliculares y de los linfomas extranodales de células B, hecho que ocurre también el resto de Europa ( 10 ). La enfermedad de Hodgkin, al igual que en otros países industrializados se mantiene estable durante el periodo. Esta evolución de la incidencia es consistente con el aumento de la mortalidad para los LNH y con el descenso de mortalidad para la Enfermedad de Hodgkin observado en Tarragona durante este periodo ( 11 ).
La interpretación de las tendencias temporales basadas en periodos relativamente cortos tiene como inconveniente de que los cambios observados pueden ser debidos a fluctuaciones naturales en la población o a artefactos debido al cambio de sistemas diagnósticos. Sin embargo, la confluencia en distintos países industrializados de la misma observación parece indicar que este fenómeno pueda obedecer a cambios reales en las tasas de incidencia. La observación de que los linfomas aumentan en todos los grupos de edad pero en especial en aquel grupo de edad más avanzado podría estar indicando que parte del crecimiento observado puede ser debido a un cambio en la conducta diagnóstica. En el Registro de Tarragona, el estadio clínico no es una información sistemática. Por ello y para poder identificar si existían cambios temporales en el estadio de presentación se extrajo información clínica de 50 casos diagnosticados en 1986 o en 1992 de los que se obtuvo el estadio clínico. Aunque la muestra fue pequeña no se observaron indicios de que existiera una diferencia en los estadios de presentación al comparar los casos del 1986 con los de 1992 (Datos no presentados). Ninguno de los estudios publicados presenta datos suficientes que indiquen que esta tendencia temporal pueda ser explicada exclusivamente por cambios en la conducta diagnóstica o en los sistemas de clasificación de los tumores ( 12 ). Sin embargo, los cambios observados en Tarragona son paralelos a un aumento, en el ámbito de varios centros hospitalarios de la zona, de la infraestructura personal y tecnológica para el diagnostico de estas enfermedades. Un ejemplo de ello es la progresiva utilización de marcadores inmunohistoquímicos en el diagnóstico de las neoplasias linfomas.
La infección por VIH podría ser responsable de parte de este crecimiento en la incidencia de los linfomas. Sin embargo, sólo un 2,4% de todos los casos de SIDA desarrollaron un linfoma como enfermedad indicativa de SIDA. La población de Tarragona registró una tasa de incidencia de SIDA en el periodo 1981-96 de 68,6 casos por 100000 habitantes en la comarca de Tortosa y de 108,8 en la comarca de Tarragona. El grupo de edad mas afectado fue el de 20-39 años ( 13 ) lo que solo explicaría una parte muy pequeña del aumento observado en todos los linfomas. Así mismo se ha demostrado en otros estudios que el aumento de incidencia de los linfomas es independiente a la epidemia del SIDA ( 14 ).
Diversos estudios han identificado que la exposición a determinados productos químicos como los pesticidas y disolventes podrían estar implicados en el aumento generalizado de estas tasas ( 15 ). Pocos son, sin embargo los estudios que pueden identificar una correlación entre riesgo y dosis de exposición. Tarragona incluye población rural y urbana con una grado considerable de industrialización principalmente de la industria petroquímica en la comarca de Tarragona y de Reus. La comarca de Tortosa tiene una actividad rural más importante y es probable que una parte considerable de la población este expuesta a pesticidas y a disolventes. Las radiaciones ultravioletas han sido recientemente implicadas en la etiología de los linfomas ( 15-18 ). El potencial inmunosupresor de los rayos ultravioletas y el aumento de exposición en segmentos de la población con carácter de ocio son elementos que están centrando el interés de muchos grupos de investigación. El aumento de linfomas observado en agricultores podría pues explicarse no solo por la posible exposición a sustancias químicas ( 15,19 ) sino también por una exposición solar importante.
Los tintes del cabello son sustancias también asociadas a un aumento del riesgo de linfomas y que podría ir a favor del aumento más marcado observado en las mujeres ( 20,21 ). La contribución de todos estos aspectos ambientales en el aumento de las tasas de linfomas es motivo de intensa investigación en el ámbito nacional e internacional.
En conclusión, hemos utilizado los conceptos de la clasificación REAL redistribuyendo los códigos de la ICD-O con el objetivo de hacer más comprensible los datos proveídos por los registros de cáncer. Se han podido identificar subgrupos de linfomas más sujetos a cambios temporales como los linfomas foliculares y los extranodales. Es probable que parte de este aumento sea debido a mejoras en el diagnostico. Una supervisión de la evolución de las tasas en años venideros permitirá identificar la importancia de esta información.
La revisión histológica ha confirmado los hallazgos epidemiológicos en los que los LNH representan aproximadamente un 88% de todos los linfomas y también que los grupos cuantitativamente más importantes son los linfomas extranodales B y los linfomas foliculares.
La revisión histológica ha puesto también de manifiesto que existe una mejora importante en la calidad del diagnóstico anatomopatológico de los linfomas ya que los diagnósticos erróneos se concentran en el año 1986. Es probable que esta mejora se deba no solamente a un mayor grado de conocimiento sino también al uso rutinario de las técnicas de inmunohistoquímica. El error más frecuentemente observado es que otras entidades neoplásicas o no neoplásicas hayan sido diagnosticadas como LNH. Un estudio más detallado de estos errores diagnósticos y su diagnóstico diferencial es motivo de otra publicación ( 22 ).
Al comparar los datos de la figura 4 (proporción de los diferentes subtipos de LNH obtenidos por el ICD en el RCT) con los de la figura 5 (proporción de los diferentes subtipos de LNH obtenidos en la revisión histológica) vemos como el grupo miscelánea de la figura 4 prácticamente desaparece en la revisión así como un aumento importante de los linfomas de células del centro folicular. Es probable que muchos de casos previamente agrupados en miscelánea pasen a ser reclasificados a linfomas del centro folicular, indicando probablemente que parte del aumento de los linfomas foliculares se deba a su mejor clasificación. En cambio, los linfomas extranodales, los linfomas difusos de células B y los linfomas de linfocitos pequeños B/LLC se mantienen prácticamente en igual proporción indicando que probablemente los cambios en las clasificaciones y en la técnica diagnóstica no han influido de forma tan marcada en la variación de la incidencia de éstos.
La fiabilidad en cuanto a la valoración de la incidencia de linfomas en general es alta ya que en el 85´7% de los casos que constan en el RCT se comprueba, tras revisión histológica, que se trata realmente de linfomas. Cuando se estudia por tipos, la especificidad del diagnóstico sigue siendo alta {85% para la EH y el 82% para los LNH}. Sin embargo la fiabilidad del subtipo histológico (subtipos de EH o subtipos de LNH) es mucho menor ya que aproximadamente sólo en el 40% de los casos revisados, el subtipo está presente y es correcto con lo que se deduce que la valoración de la incidencia y su tendencia de los subtipos seria mejor realizarla junto con una revisión histológica.
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