Comunicación
Nº 064
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DR WALTER MARTINEZ RODRIGUEZ*, DR FRANK MORENO **, DR RAUL ALONSO***, DRA MARIA ELENA DIAZ ****, DR EDUARDO LEON LEZCANO****
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PRESENTACION DE CASOS.
Caso # 1.M.S.Corrales H.CL. 11483.24 A.M.B.Natural del municipio de Mantua con antecedentes de Asma Bronquial desde pequeño; estando en el Servicio Militar ,en el año 1984 donde cumplía la función de operador de radar tenía que pasar a través de una cueva para cortar camino cuando salía de su Unidad.Enferma y es ingresado en el Hospital "Carlos J. Finlay" donde se le diag-nostica de Histoplasmosis pulmonar, posteriormente tuvo varios ingresos por la misma causa; es dado de baja por "Micosis Pulmonar Profunda".En el 91 es ingresado por dolor torácico y disnea. Se discute el caso y se llega a la conclusión que el paciente es portador de un neumotórax izquierdo de un 35-40% ; se le realiza pleurotomía mínima baja izquierda; ya en esta oportu nidad el radiólogo llama la atención sobre un infiltrado
retículo lobulillar que impresiona fibrosis intersti-cial.En evoluciones posteriores el pulmón se ha reex-pandido y es dado alta.
En el 1996 tuvo un ingreso por Disnea, dolor torácico diagnosticándosele una Insuficiencia Respiratoria crónica descompensada secundaria a una Histoplasmosis evoluciona mal y fallece.
En la autopsia se constata macroscópicamente que ambos pulmones presentan consistencia elástica-firme y dan apariencia carnosa.Al examen de los cortes de pulmón baj el microscopio de luz y con la coloración de rutina de H y E se observa una fibrosis de los tabiques alveolares de forma difusa e irregular existiendo en algunas áreas mayor grado de fibrosis que en otras, los alveolos se encontraban revestidos por células poligonales de abundante citoplasma y núcleos bizarros; en el intersticio fibroso se observaron además granulo-mas a tipo cuerpo extraño que presentaban hendiduras de bordes afilados unas veces y de bordes truncados otras.No se pudieron constatar lesiones que hicieran pensar en una Histoplasmosis antigua y mucho menos el agente etiológico.El caso fue concluido por el Profesor Israel Borrajero como una neumonitis intersticial crónica con marcada fibrosis, tipo Neumonía Intersti-cial Usual, como es sabido en este término fue creado por Liebow para distinguirla de la Neumonía intersti-cial descamativa, pero se estudia dentro del Síndrome de Hamman-Rich asi es que no existen discrepancias entre lo diagnosticado por el Centro de Referencia y el Consenso al cual llegamos el grupo multidisciplinario que fue el de considerar este primer caso como una alveolitis fibrosante difusa posiblemente secundaria al estímulo provacado por la infección por Histoplasma Capsulatum.Finalmente el estudio de los cortes de pulmón bajo el microscopio de luz polarizada no fue útil en la detección de otros cristales que no fueran los de carbon.
Caso # 2:Paciente J.D.A.,67A,M,B,pequeño agricultor, natural de Mantua, que en estos últimos años trabajaba de cocinero,sin otra ocupación que hiciera pensar en inhalantes ocupacionales o ambientales.Que investigada el área geográfica donde vivía se comprobó que no era una zona industrial.Es ingresado por disnea.Se constata fiebre de 38 grados centigrados en el horarario de la noche; se le pone tto con penicilina cristalina,ami kacina, penicilina rapilenta, aminofilina, se le di-agnostica en su hospital municipal clínica y radiológicamente de Bronconeumonía, no mejora y es remitido al Hosp Cl.Q.Doc. donde llega con gran po lipnea,pérdida del apetito, gran toma del estado general, dificultad para dormir, encontrándose afebril. Se ingresa para su estudio y tto el dia 10/11/95. AL Examen Físico del Aparato respiratorio se observa: polipnea marcada, vibraciones vocales aumentadas difu-samente,submatidez,murmullo vesicular audible,Esterto-res crepitantes en ambos campos pulmonares y algunos sibilantes dispersos. Presenta astenia, anorexia y pérdida de peso.El dia 13/11 hace un cuadro que se interpreta de Edema Pulmonar Agudo del cual sale con el tto habitual; continua evolucionando mal y el día 14/11 es trasladado a la UCIM; donde llega con el diagnóstico clínico y radiológico de Bronconeumonía que llevaba tto desde 4 días antes con Rocephin y Amikacina.Al Examen Físico de Respiratorio de ese dia se observa con polipnea intensa, crepitantes diseminados por ambos campos pulmonares.Examen Físico Cardiovascular: normo-tensos, taquicárdico, y con un cuadro "evidente" de Insuficiencia ventricular izquierda aguda, sospechan un Infarto Agudo del miocardio.En ese cuadro muere.
En la necropsia se constata al examen macroscópico de los pulmones que los mismos presentan un aspecto de saco lleno de perdigones, cisuritis y al corte aspecto en panal de ambos vértices pulmonares, el resto de la superficie de sección presentaba "aspecto sucio" exudando líquido seroso turbio.El examen de los cortes de pulmón bajo el microscopio de luz se apreció que en correspondencia con los nódulos apreciados por pal pación los alveolos en estas zonas presentaban engrosa-miento fibroso en los tabiques y se encontraban reves-tidos por células hiperplasiadas poligonales de abun-dante citoplasma eosinófilo y núcleos bizarros algunas con evidentes signos de necrosis; las cavidades alveo-lares se encontraban rellenos de células similares probablemente exfoliadas de las células exfoliadas del revestimiento alveolar curiosamente el cuadro his-topatológico hace sospechar un carcinoma bronquiolo-alveolar a los patólogos más jóvenes.En consulta con el Centro de Referencia el caso es diagnosticado como Neumonitis intersticial descamativa,con moderada fibrosis, en evolución, y cambios inflamatorios agudos.Se cierra el caso dando como causa directa de la muerte una Insuficiencia Respiratoria crónica agu-dizada; C.I.M. Bloqueo de la membrana alveolo-capilar y como C.C. Tromboembolismos pulmonares de ramas de mediano calibre dispersos en ambos campos pulmonares.
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