Aunque existen muchas variantes, las dos técnicas más utilizadas son las que emplean, como referencia de haber llegado al espacio epidural, bien la pérdida de resistencia que se nota en el émbolo de la jeringa con la que se está introduciendo poco a poco la aguja de Tuohy, bien la presión negativa que existe en el espacio epidural, cuya controvertida génesis hemos descrito más arriba. Estas últimas son, sin duda, más inseguras, ya que, en las mejores circunstancias, en aproximadamente una quinta parte de los enfermos esas presiones negativas no existen. Si la técnica va a efectuarse en segmentos lumbares de la columna vertebral, no cabe duda de que es preferible la primera de ellas. 
 

Aunque la anestesia epidural puede emplearse tanto en el paciente sentado como en el paciente acostado en decúbito lateral, será sin duda esta última posición la que habitualmente utilizaremos en las Unidades de Medicina Intensiva. En cualquiera de las dos posiciones, el cuerpo y la cabeza deben estar arqueados hacia adelante, aumentando en lo posible la convexidad de la espalda, lo que ayuda a abrir los espacios entre las láminas vertebrales y entre las apófisis espinosas. En la posición de decúbito lateral, es conveniente que un ayudante flexione las extremidades inferiores sobre el abdomen, para conseguir una mayor flexión de la espalda del enfermo. Lo más importante es que la espalda del enfermo permanezca perfectamente derecha, sin oscilar hacia uno u otro lado. En decúbito, la espalda del enfermo debe formar un ángulo recto con la superficie de la cama. De otro modo, es fácil que el operador incline inadvertidamente la dirección de la aguja, y la dificultad para penetrar en el espacio se multiplique. 

Debe prepararse la piel con una solución antiséptica, que se dejará actuar unos minutos antes de seguir el procedimiento. Se entalla la zona de punción con un campo fenestrado. Otro campo se pone junto a la espalda del enfermo, en la cama, para que el operador, que vestirá bata, gorro, mascarilla y guantes estériles, y que habrá procedido previamente a un lavado de manos quirúrgico, pueda apoyar el material que vaya precisando y pueda maniobrar con comodidad sin perder la esterilidad. En bastantes ocasiones, el procedimiento requiere un cierto tiempo, por lo que debe procurarse que el operador esté cómodo. Así, es ventajoso el disponer de un taburete o asiento regulable en altura. 
 

Elegido y palpado el espacio entre las apófisis espinosas, se hace un habón subcutáneo con lidocaína al 1%, con una jeringa de 2-3 mL y la aguja intradérmica. Tras un breve espacio de tiempo, se cambia la aguja por la más larga, anestesiando el espacio entre las apófisis espinosas. 

Aunque la aguja de Tuhoy puede penetrar desde la piel con relativa facilidad, su punta roma y curvada puede representar un problema en enfermos con piel dura. Por otra parte, la técnica requiere la introducción lenta de la aguja, lo que a menudo está dificultado si esta encuentra resistencia excesiva, y se pierde el tacto de los tejidos que se van atravesando. Por ello, se acostumbra a hacer un camino con la aguja nº 18, que se inserta en el espacio interespinoso, y se retira acto seguido. Siguiendo este mismo camino, se inserta la aguja de Tuhoy con su mandril, con el bisel mirando hacia la cabeza del paciente, hasta que se calcula cercana al ligamento amarillo. En este momento, se retira el mandril, y se elige una de las dos técnicas. 
 

La técnica de la gota pendiente de Gutierrez, se basa en la existencia de la presión negativa peridural. Con una jeringa y una aguja, se deposita una pequeña cantidad de suero fisiológico en el cono de la aguja de Tuhoy a la que ya se ha quitado el mandril, de forma que protuya ligeramente una gota del líquido, que queda "pendiente" del cono por la tensión superficial. De esta forma, y con las yemas de los dos pulgares apoyados en el pabellón de la aguja, y el dorso de ambas manos en la piel de la espalda, se hace progresar la aguja lentamente hasta atravesar el ligamento amarillo y caer en el espacio epidural. En este momento, además de notar como si se hubiera atravesado un tejido más denso, la gota es aspirada hacia adentro, y desaparece del pabellón. Puede entonces procederse a la introducción del catéter o a la inyección del anestésico, si se trata de una técnica con una única dosis, lo cual no será probablemente el caso en la Unidad de Medicina Intensiva, donde habitualmente la técnica proseguirá hasta la inserción de un catéter para infusión prolongada de fármacos. 

Existen algunas alternativas a la técnica de la gota pendiente, aunque estén basadas en el mismo principio. Aunque ninguna de ellas es excesivamente utilizada, la más extendida es la utilización del balón de Mac Intosh. Este artilugio consiste en un conector luer con dos vías, una de las cuales soporta un pequeño balón de látex que se puede hinchar por la segunda vía. El aparatito se conecta a la aguja de Tuhoy una vez cerca del ligamento amarillo, y tras extraer el fiador. Se hincha el balón, y con él lleno, se va avanzando lentamente. Cuando la punta de la aguja penetra en el espacio epidural, el aire del balón es aspirado, y éste se deshincha, localizando así el espacio. 
 

Es exactamente igual a la anterior, hasta la llegada de la aguja con mandril a las proximidades del ligamento amarillo. En ese momento, en lugar de retirar el mandril y poner una gota de suero fisiológico en el cono, se sustituye el mandril por una jeringa, preferiblemente de cristal, llena de suero fisiológico o aire. Se continúa el avance del todo formado por jeringa y aguja, sometiendo el émbolo de la primera a una presión constante. Mientras el talón de la mano que empuja a la jeringa permanece en contacto con la piel de la espalda, para moderar el avance de la jeringa-aguja, la otra mano ayuda al avance y con el pulgar, mantiene la presión sobre el émbolo. Al atravesar el ligamento amarillo y caer en el espacio peridural se percibirá súbitamente una pérdida de la resistencia al avance del émbolo, que inyectará algo del líquido o aire. A partir de entonces, la técnica continuará igual en ambos procedimientos. 
 

Ambas técnicas son aceptables, si bien la primera tiene un índice de fallos algo superior, al no ser constante la presencia de depresión en el espacio epidural. Dado que esta depresión es en todo caso mayor en la región torácica, debe emplearse la técnica de la gota pendiente o el balón de Mac Intosh solamente en esta zona. En la región lumbar es preferible la técnica de la pérdida de resistencia. 

Es motivo de controversia si ha de emplearse aire o líquido para notar la pérdida de resistencia. A nuestro juicio, la única ventaja de utilizar aire, sería que en caso de una inadvertida punción de la duramadre, todo líquido que salga por la aguja al retirar la jeringa, será sin duda líquido cefalorraquídeo. En compensación de esta ventaja, a la creación de una cámara gaseosa, aún de pocos mL en el espacio epidural , se le ha imputado la posibilidad de transmisión de los latidos arteriales a la duramadre, que se asocia con un choque rítmico de esta membrana contra la punta del catéter, y la posibilidad de que la punta de éste penetre en el espacio epidural. De forma más frecuente, es posible que el anestésico no llegue a la zona con aire, provocando analgesia incompleta o a parches. Dado que nunca debe finalizarse la técnica sin inyectar una dosis de prueba, creemos que es preferible la técnica con líquido. La calidad de éste también ha sido discutida, pues algunos autores han visto ventajoso el empleo de agua destilada, que inyectada vía subdural es indolora, mientras que inyectada en el espacio epidural es francamente dolorosa, lo que señalaría la buena situación de la punta de la aguja. Por las razones expuestas anteriormente de la necesidad de la dosis de prueba, y ya que se está intentando practicar al paciente una técnica con fines analgésicos, debe preferirse siempre el empleo de suero fisiológico al del agua destilada. 

Una vez se está seguro de que la punta de la aguja se encuentra en el espacio epidural, se retira la jeringa, y se introduce el catéter. Este debe progresar solamente 2-3 cm hacia arriba en el espacio epidural. Un intento de introducirlo más puede causar el alojamiento de la punta del catéter en la salida de una raíz nerviosa, o, lo que es más frecuente, un acodamiento y el aumento de las posibilidades de perforación diferida de la duramadre. 

La aguja es retirada entonces sobre el catéter, sin que éste se desplace. 
 

Los catéteres así colocados pueden desalojarse si no se fijan convenientemente. Pueden fijarse a la piel por medio de un punto de seda o, lo que es más conveniente, pueden tunelizarse. Aunque existen tunelizadores largos diseñados a tal fin, una tunelización suficiente para una buena fijación puede efectuarse con la propia aguja de Tuhoy. Si se ha decidido tunelizar el catéter, nosotros utilizamos la siguiente técnica: antes de extraer la aguja de Tuhoy, hacemos una pequeña incisión con la hoja de bisturí nº 11 en el punto de entrada de la aguja en la piel. El hacer la incisión en este momento, en que el catéter está por dentro de la aguja, protege a aquél de roturas. La incisión ayudará a que el catéter se curve en el interior del panículo adiposo con un radio mayor, suficiente como para no acodarse, al tiempo que permitirá cerrar la piel con mayor facilidad. Se extrae luego la aguja de Tuhoy, y, previa anestesia de un trayecto de unos 6-9 cm en sentido lateral, se introduce la aguja en dirección al punto de salida del catéter, procurando no dañarlo. Por la punta de la aguja, que se habrá hecho sobresalir por la incisión, se introduce el extremo proximal del catéter - al que todavía no se habrá insertado el pabellón- haciéndolo progresar por el interior de la aguja hasta que salga por su cono. Retirando luego la aguja, sin mover el catéter, éste quedará tunelizado, con su extremo saliendo lateralmente. Si se requiriera una tunelización más prolongada, puede repetirse la operación desde un nuevo punto de la piel hasta el nuevo punto de salida del extremo proximal. Cuando se haya situado en su punto de salida definitivo, se le coloca el pabellón, se fija con un punto de seda, y se suturan las pequeñas incisiones del trayecto, cubriéndolas con un antiséptico en gel, y con los apósitos adecuados. Al pabellón del catéter debe añadirse el filtro bacteriano antes de efectuar la inyección de la dosis de prueba y sucesivas. Las tunelizaciones más largas añaden poco a la estabilidad del catéter, y representan mayor manipulación y posibilidades de infección. Suele ser ventajoso terminar la técnica pegando el recorrido externo del catéter a la piel con una tira de esparadrapo antialérgico a lo largo de toda su longitud, haciendo que sobresalga el conjunto del pabellón-filtro por uno de los hombros del enfermo, lo que facilita el trabajo de la enfermería. 
 

Una vez extraída la aguja, se inserta el pabellón en el extremo proximal del catéter, y se inyecta una dosis de prueba de 3 mL de lidocaína al 2% o bupivacaína al 0.5%. En el caso de que el catéter esté alojado en el espacio epidural, esta dosis prácticamente no causará efecto. Si el catéter estuviera alojado en el espacio subdural, esta dosis provocará en unos momentos una raquianestesia con pérdida de la sensibilidad y motilidad en extremidades inferiores. 

En algunos servicios, la dosis de prueba se hace ligeramente más sofisticada, inyectando 3 mL de bupivacaína al 0.5% con adrenalina. Si la punta del catéter está en el espacio intradural, se obtendrá tras unos pocos minutos una anestesia raquídea, con imposibilidad de movilización voluntaria de las extremidades inferiores del paciente. Si por error, el catéter ha perforado uno de los plexos venosos, y está situado en el interior del árbol vascular, la pequeña cantidad de adrenalina provocará una taquicardia inmediata, aunque de escasa duración, y en general desprovista de efectos indeseables. Si la técnica es correcta, y no se ha apartado el operador de la línea media, y no se ha intentado empujar el catéter más allá de los 3-4 cm dentro del espacio epidural, es una complicación rara, por lo que en general puede efectuarse la primera de las dos opciones. 
 

8.6.1. Cervical: 

Es muy raro que deba utilizarse un bloqueo epidural en puntos por encima de C_VII-D_I. Aunque la 7ª vértebra cervical es un referente muy claro a la palpación, su prominente apófisis espinosa puede representar un obstáculo a la introducción, y no es raro tener que hacer un abordaje un espacio por encima, o por vía paramedia. Dada la estrechez del espacio peridural en esta localización, si se utiliza la técnica de la gota pendiente, la progresión de la aguja debe hacerse solamente en la inspiración, para minimizar la posibilidad de punción dural, ya que es en este momento cuando la presión negativa se hace mayor. En el momento de la llegada de la punta de la aguja al espacio peridural, la gota es aspirada. 

En el abordaje paramedial, la flexión de la cabeza y el cuello debe ser la máxima posible, ya que, además de aumentar el espacio interespinoso y entre las láminas, también lo hace la anchura del espacio epidural. Tras la anestesia local, se explora la dirección con una aguja fina intraraquídea del 22G. Para facilitar el paso de la aguja por la piel puede hacerse una pequeña incisión en el punto de entrada, o perforar primero con la aguja nº 18G. Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo. La aguja debe penetrar en un ángulo de 55-60º con la superficie de la piel, en dirección cefálica, y un ángulo con el plano de las apófisis espinosas de unos 15º. En esa dirección, se va progresando lentamente con el émbolo sometido a una presión constante hasta notar la pérdida de resistencia. La técnica posterior es similar a la general. 
 

Por la vía media, puede entrarse en el espacio epidural, por los cuatro primeros espacios torácicos, y por los cuatro últimos. Las vértebras intermedias tienen tal inclinación en las apófisis espinosas que es prácticamente imposible entrar. Si se emplea la técnica de la gota pendiente, que en todo caso sería aceptable solamente en los espacios superiores, es mejor que el paciente esté sentado y que la aguja avance solamente en el momento de la inspiración. Si se quiere alcanzar el espacio epidural por los segmentos torácicos intermedios, el abordaje paramedial es imprescindible. La técnica de búsqueda con una aguja de raquianestesia nº 22 es la misma que en la región cervical, entrando aproximadamente a 1.5 cm de la apófisis espinosa, y algo por debajo de ésta, formando un ángulo de unos 15º con el plano sagital que pasa por estas apófisis y de 55-80º con el plano de la piel de la espalda. El ángulo varía con el segmento elegido, más pronunciado en las vértebras medias que en las extremas. El resto de la técnica es idéntico. 
 

Normalmente se utiliza la técnica de la pérdida de resistencia. Suelen preferirse los espacios entre L_II-L_III y L_III-L_IV. El abordaje medial sigue en todo la técnica general descrita más arriba. En el abordaje paramedial , hay que anestesiar un punto situado aproximadamente a 1.5 cm por fuera de la línea de las apófisis espinosas inferior al espacio a puncionar. Se busca el espacio como en las otras regiones de la columna con una aguja 22G, en dirección a unos 15º por fuera del plano de las apófisis espinosas, y a unos 45º con respecto al plano de la piel, en dirección cefálica. Suele llegarse a chocar con la lámina, en cuyo caso, se rectifica la dirección moviendo la punta de la aguja algo hacia abajo hasta contactar con el ligamento amarillo. El final de la técnica es idéntico al comentado para otras localizaciones. Si se emplea la aguja de Tuhoy, la más frecuentemente utilizada, el bisel de ésta debe estar permanentemente dirigido hacia arriba, mientras que si se utilizan agujas de Crawford, que carecen de curvatura en su punta, el bisel debe estar dirigido hacia abajo, ya que si no es así, pueden perforar la duramadre con facilidad, además de que la punta del catéter seguiría la dirección apropiada más difícilmente.