Capítulo 12. 4. Cuidados Intensivos pediátricos

3. CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA INFANCIA

La hipertensión en el niño en la mayoría de los casos es secundaria a enfermedad del parénquima renal, estenosis de la arteria renal, coartación de aorta o patología endocrina (Tabla 3). La hipertensión esencial o primaria es mucho menos frecuente sobre todo en la primera década de la vida, y aunque aumenta a partir de la segunda década, en el adolescente sigue siendo un diagnóstico por exclusión. No obstante, según los últimos estudios epidemiológicos se observa una prevalencia creciente de la hipertensión esencial en la infancia. 24, 25 En ausencia de datos que relacionen cifras de presión arterial en la infancia con morbimortalidad cardiovascular a largo plazo se han realizado estudios en población infantil distribuyendo los valores de presión arterial en percentiles en función de la edad y el sexo. Según el Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) 26 se define tensión arterial normal cuando sus cifras, tanto sistólica como diastólica, están por debajo del percentil 90 para la edad y el sexo; hipertensión, cuando la diastólica o la sistólica es superior al percentil 95 para la edad y el sexo, existiendo a su vez dos grados, hipertensión moderada cuando los valores se sitúan entre los percentiles 95 y 99, e hipertensión severa cuando exceden del percentil 99 (Tabla 4). Los niños con presiones arteriales situadas entre los percentiles 90 y 95 se consideran de riesgo ya que pueden desarrollar hipertensión y se incluirían dentro de la categoría normal-alta.
La crisis o emergencia hipertensiva viene definida por el nivel de presión sanguínea o por la aparición de sintomatología secundaria a una elevación brusca de la presión, independientemente de la cifra. Una elevación del 30% por encima del valor correspondiente al percentil 95 para la edad y el sexo será catalogada de crisis en ausencia de sintomatología. La aparición de signos o síntomas neurológicos (cefalea, alteraciones en el fondo de ojo o en el nivel de conciencia, convulsiones, hemorragia cerebral), insuficiencia cardiaca o fallo renal, constituye también una crisis hipertensiva. La encefalopatía hipertensiva es la manifestación más frecuente de crisis hipertensiva en el niño, mientras que en recién nacidos y lactantes suele comenzar con síntomas inespecíficos como irritabilidad y rechazo de las tomas seguidos de sintomatología de insuficiencia cardiorrespiratoria.27, 28
La encefalopatía hipertensiva se produce cuando falla la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Éste viene determinado por varios factores, siendo el más importante la resistencia arteriolar cerebral. El descenso de la presión arterial produce vasodilatación y la elevación de la presión da lugar a vasoconstricción. Si la elevación de la presión es brusca, mantenida e importante la vasoconstricción será máxima provocando hipoperfusión, exudado plasmático y en definitiva, edema cerebral. En el riñón la elevación de la presión arterial produce aumento de las resistencias preglomerulares y descenso de las postglomerulares. La hipertensión severa provoca tal aumento de las resistencias preglomerulares que puede desembocar en hipoperfusión con oliguria y azoemia. Sobre el corazón, la elevación de la presión arterial produce aumento exagerado del trabajo miocárdico pudiendo provocar insuficiencia cardiaca.28
El tratamiento antihipertensivo se iniciará inmediatamente una vez reconocida la crisis, bien definida por el nivel de presión arterial o por la aparición de sintomatología. El objetivo del tratamiento es prevenir los efectos adversos relacionados con una elevación severa y brusca de la presión arterial. Esto se consigue sólo con ligeros descensos, estando contraindicada la disminución rápida e importante de la tensión porque puede provocar hipotensión y daño adicional por hipoperfusión del SNC y otros órganos vitales.27 Los agentes farmacológicos a emplear deberán contar con la potencia suficiente para producir una reducción adecuada de la presión arterial y deberán ser de rápida acción y de fácil control para evitar efectos indeseables (Tabla 5).
La nifedipina es la droga de elección para el tratamiento de crisis hipertensivas en niños asintomáticos. Se administra fácilmente a niños de todas las edades, absorbiéndose rápidamente en ausencia de alimento, habiéndose detectado en sangre a los 6 minutos de su administración. Es necesario extraer el contenido líquido de la cápsula con ayuda de aguja y jeringa, cuando el niño no es capaz de morderla, y administrarlo directamente, pero no es imprescindible la absorción sublingual como se pensaba hasta hace poco tiempo, ya que se ha comprobado que su efecto tiene lugar tras absorción fundamentalmente a nivel gastrointestinal siendo mínima la cantidad que se absorbe por vía sublingual.29 Los inconvenientes son una acción relativamente breve en muchos niños y que su efecto antihipertensivo puede disminuir a medida que se utilizan dosis repetidas y en el tratamiento a largo plazo, si no se utilizan preparados de acción retardada.25
Excepcionalmente en el niño, las crisis hipertensivas con o sin sintomatología asociada deberán ser tratadas con fármacos más potentes por vía intravenosa. De éstos, probablemente el más utilizado es el nitroprusiato sódico que debido a un rápido metabolismo se ha de administrar en perfusión intravenosa continua. Sus efectos comienzan en los siguientes 30 minutos tras iniciar su administración y desaparecen a los pocos minutos de suspender la infusión, siendo esto una ventaja en caso de efectos no deseables. Es necesario una estrecha monitorización de la presión arterial dada su gran potencia y rápida acción. Un inconveniente es la posible toxicidad por sus metabolitos (cianuro y tiocianato), aunque es muy rara, salvo en presencia de insuficiencia renal, y debido a la vasodilatación que produce, algunos autores la cuestionan en el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva porque aumentaría más la presión intracraneal.
Otros vasodilatadores que se utilizan, aunque con menos frecuencia, son la hidralacina y el diazóxido. La hidralacina por vía intravenosa es menos potente que otros fármacos utilizados en las crisis y las dosis repetidas se toleran mal al provocar rubor generalizado, cefalea, taquicardia, náuseas y aumento del gasto cardiaco que parecen ser secundarios a hiperactividad simpática. El diazóxido es muy potente y de acción rápida, pero el grado de respuesta es imprevisible y puede dar lugar a bruscas caídas de la presión arterial por lo que su uso ha disminuido. La retención hidrosalina inducida por cualquiera de los dos se puede neutralizar mediante la administración simultánea de un diurético. 
Los bloqueantes adrenérgicos alfa y beta son otro tipo de fármacos utilizados en el tratamiento de las crisis hipertensivas. El labetalol es un alfa y beta bloqueante, en una proporción 1:7, que administrado en perfusión continua produce un descenso gradual de la presión arterial. También se ha utilizado en bolos intravenosos, pero el descenso que produce no es tan uniforme. El esmolol es un beta-bloqueante, la droga más reciente en el tratamiento de emergencia, con la ventaja de un metabolismo muy rápido. Los bloqueantes adrenérgicos se emplearán con precaución en pacientes con antecedentes de asma u otra enfermedad pulmonar e insuficiencia cardiaca, y pueden producir bradicardia importante.25, 27
Para evitar descensos bruscos de tensión arterial durante la crisis, una posible pauta sería disminuir un tercio del exceso de presión arterial en las primeras 6-12 horas, otro tercio entre 12-24 horas y el tercio restante en los siguientes 2-4 días. La rapidez en alcanzar cifras de tensión arterial más seguras dependerá fundamentalmente de la cronicidad del estado de hipertensión, mientras que la causa es importante para seleccionar el fármaco antihipertensivo más efectivo, aunque no es imprescindible para el control inmediato de la presión arterial.30