5. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

Toda la sistemática que a continuación se desarrolla se basa en las recomendaciones del Grupo Español de RCP Pediátrica, recogidas en el Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.²⁶ En general se corresponde con las recomendaciones de la AHA¹³ y el ERC¹⁶, utilizando los criterios del ERC en aquellos puntos en que pueda haber discordancia entre ambos.^{27, 28}

La secuencia de reanimación comienza con el reconocimiento de la inconsciencia. Para ello, se estimulará al paciente pediátrico en busca de respuesta, con mayor cuidado que al adulto, habitualmente con estímulos táctiles y hablándole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que la cabeza y el cuello se muevan durante la estimulación.

Comprobada la inconsciencia, debe iniciarse el "A B C" de la RCP: A: apertura de la vía Aérea; B: restablecimiento de la respiración (breathing); C: restablecimiento de la Circulación. Las técnicas estandarizadas varían según la edad de los pacientes: recién nacidos (primer mes de vida), lactantes (desde el segundo mes al primer año de vida) y niños (desde el primer año de vida hasta cumplidos los 12 años).

Antes de comenzar la maniobras de resucitación es fundamental confirmar la ausencia de signos vitales. Aunque esto puede parecer obvio, no es infrecuente que los legos diagnostiquen erróneamente la muerte clínica; los padres suelen relatar dramáticas reanimaciones en el hogar que contradicen a la experiencia clínica y lo razonable; la monitorización cardiorrespiratoria domiciliaria ha demostrado que los padres diagnostican incorrectamente los episodios de muerte súbita fallida.²⁹

Los progenitores en general tienen dificultades para identificar los pulsos en niños sanos, incluso poco después de que se les enseña cómo hacerlo; si se añade el estrés inherente a la crisis, el diagnóstico incorrecto de la ausencia de pulsos es todavía más probable. Sin embargo, no sólo los padres sino que también los profesionales de la salud diagnostican erróneamente el paro cardiaco, dado que la ausencia de pulsos periféricos apreciables no siempre es sinónima de parada cardiaca. Los pacientes hipotensos, hipotérmicos o que reciben tratamiento con dosis altas de vasopresores, no siempre tienen pulsos palpables antes, durante y tras la RCP; la inserción de un catéter arterial puede originar cambios importantes en el diagnóstico y tratamiento.³⁰

Pero incluso con una adecuada monitorización, la decisión de iniciar la RCP no siempre es clara. Por ejemplo, la American Heart Association aconseja la compresión torácica externa en neonatos con frecuencia cardiaca menor de 60/min, o de 60 a 80/min si no se incrementa con la ventilación. Esta recomendación implica que el masaje cardiaco externo mejora la circulación. Es indudable que esto es válido en algunos casos, si bien en muchos otros la RCP tiende a limitar la circulación espontánea y causa disminución neta del flujo anterógrado total. De acuerdo a algunas experiencias clínicas, la compresión torácica con actividad cardiaca espontánea provocaría un aumento de la presión venosa central y una reducción de las pulsaciones arteriales espontáneas. Estos datos sugieren que la RCP podría ser un tratamiento nocivo en casos de hipotensión, más aún si se considera que en general estos pacientes responden mejor al tratamiento de la hipotensión que al del paro cardiaco.³⁰

5.1. APERTURA DE LA VÍA AÉREA

El primer paso en el tratamiento del paro cardiaco pediátrico es abrir y estabilizar las vías respiratorias, ya que la respiración no es posible en ningún caso si las vías aéreas están cerradas. Los métodos para abrir la vía aérea del paciente inconsciente se dirigen a aliviar la obstrucción causada por el desplazamiento posterior de la lengua. Dado que la lengua está fijada a la mandíbula, el desplazamiento de ésta hacia delante hará que la lengua se separe de la pared posterior de la faringe, desobstruyendo así la vía aérea.

Si el niño conserva aún suficiente tono muscular en la mandíbula, la deflexión de la cabeza colocando una mano sobre la frente del niño, puede ser suficiente para desplazar el maxilar inferior hacia delante. El grado de deflexión de la cabeza debe ser inversamente proporcional a la edad del paciente -moderada en niños pequeños y neutra en lactantes- tanto por las características anatómicas de la vía aérea superior como por la prominencia del occipucio en niños pequeños, que predispone a ligera extensión del cuello cuando se coloca sobre la cabeza sobre una superficie plana.

En ausencia de tono muscular suficiente, como sucede con frecuencia en el paciente inconsciente, una simple extensión del cuello puede no ser suficiente y la lengua ocluirá la vía aérea por la presión negativa generada durante la inspiración. En estos casos, la mandíbula necesita un soporte físico activo, que puede conseguirse colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón, lo que provoca un levantamiento del mismo (figura 1); durante esta maniobra debe evitarse el cierre de la boca y la compresión de los tejidos blandos del cuello que, sobre todo en lactantes, pueden obstruir la vía aérea,

Todas estas maniobras implican una movilización del cuello, contraindicada en pacientes en que se sospeche o no pueda descartarse traumatismo a nivel de la columna cervical. En estos casos, la maniobra frente-mentón puede sustituida por la triple maniobra, que permite mantener inmovilizada la columna cervical con alineación de la cabeza y el cuello, a la vez que se tracciona de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la misma y levantando el ángulo mandibular; al mismo tiempo, se oprime la barbilla con los pulgares para tratar de abrir la boca (figura 1). El mayor inconveniente de la triple maniobra es que incapacita al reanimador para realizar cualquier otra medida de RCP, por lo que si no existe un número suficiente de reanimadores, puede ser sustituida por la tracción mandibular (figura 1).

Una vez abierta la vía aérea hay que intentar extraer todo objeto que haya en la boca y faringe mediante la introducción del dedo índice, incurvado en forma de garfio. Esta maniobra, segura en el adulto, puede estar contraindicada en el niño, ya que el pequeño tamaño de la cavidad bucal dificulta su limpieza y en ocasiones provoca una obstrucción de la vía aérea al desplazar posibles cuerpos extraños hacia la pared posterior de la faringe.

5.2. RESTABLECIMIENTO DE LA VENTILACIÓN

Una vez abierta la vía aérea, debe comprobarse si existe o no respiración espontánea. La aproximación del oído y la mejilla a la boca del paciente a la vez que se dirige la mirada al tórax, permite oir, sentir y ver la respiración. Si no se perciba el paso del aire y no se visualizan movimientos respiratorios, debe inciarse inmediatamente la ventilación con aire espirado.

Los datos de laboratorio que muestran valores adecuados de gases sanguíneos arteriales durante la RCP sin ventilación mecánica parecen poner en tela de juicio la práctica actual de interponer las respiraciones entre las compresiones torácicas.³² Podría ser cierto que la ventilación artificial sea innecesaria en un paciente bien oxigenado con fibrilación ventricular primaria y vías respiratorias abiertas. Ahora bien, este perfil de paciente que frecuentemente corresponde a un adulto, excepcionalmente lo encontraremos en un paciente pediátrico, en el que el fracaso respiratorio es la norma. Por ello, parece prudente la ventilación en todos los tipos de paro, en particular los provocados por asfixia e hipoxemia, dado que los pulmones están desprovistos de oxígeno y no pueden saturar a la hemoglobina. La respiración de boca a boca y la ventilación con mascarilla y válvula son útiles hasta que se tenga un método más eficaz, habiéndose documentado PaCO₂ inferiores a 28 mmHg y PaO₂ superiores a 63 mmHg, durante la ventilación con aire espirado.²⁴

La boca del operador debe sellar las vías respiratorias, minimizando cualquier posibilidad de fuga aérea. Esto se consigue, en el niño mayor, ajustando los labios del reanimador a la boca del paciente al tiempo que se pinzan las fosas nasales con la mano izquierda (respiración boca-boca); en el niño pequeño, y especialmente en lactantes y neonatos -respiradores nasales obligados- la boca del operador deberá sellar tanto la cavidad bucal como las fosas nasales (respiración boca-boca-nariz) (figura 2). En algunos casos, la respiración boca-nariz es más eficaz que las anteriores, como sucede cuando un traumatismo facial, un malformación o cualquier otra causa, impide obtener una correcta ventilación boca-boca. En esta situación, hay que mantener la cabeza deflexionada durante la inspiración, a la vez que con la otra mano se desplaza la mandíbula para cerrar la cavidad oral. Durante la espiración puede ser necesario abrir la boca del paciente o separar sus labios, para permitir la salida del aire.

Para optimizar la entrada de aire al pulmón y con el fin de prevenir una distensión gástrica que empeore la dinámica ventilatoria, el periodo inspiratorio debe ser prolongado. Con ello se evita la creación de un flujo rápido y turbulento que incrementa la presión en la vía aérea y tiende a derivar el aire administrado hacia el área de menor resistencia, es decir el tubo digestivo. Además, para dismimuir el riesgo de broncoaspiración, es conveniente la aplicación de una presión continua suave sobre el cartílago cricoides.³³ En cualquier caso, nunca debe intentarse la descompresión del estómago mediante la compresión abdominal durante la RCP, dado el elevado riesgo de regurgitación del contenido gástrico a los pulmones; en caso necesario, el paciente debe ser colocado en decúbito lateral, aplicando entonces presión sobre epigastrio.

Los volúmenes de ventilación deben ajustarse a la edad y el tamaño del niño, intentando que sean suficientes para movilizar el tórax sin provocar barotrauma o distensión gástrica. Es fundamental la vigilancia constante de los movimientos torácicos, único parámetro válido para determinar la eficacia de la ventilación durante la RCP básica: debe suponerse que no hay ventilación en ausencia de tales movimientos.

Inicialmente se realizarán 5 insuflaciones lentas, de 1-1,5 segundos de duración, con una pausa entre ellas, durante la cual el reanimador debe "coger aire" para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado. Posteriormente se seguirá a un ritmo variable en función de la edad, pero que oscila alrededor de 20 respiraciones/minuto.

5.3. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR UN CUERPO EXTRAÑO

Si no se consigue la movilización del tórax del paciente pese a comprobar una correcta posición de apertura de la vía aérea y una adecuada ventilación con aire espirado o si el niño realiza movimientos toracoabdominales, pero no se detecta entrada o salida de aire, debe pensarse que la vía aérea está obstruida. Las causas de obstrucción de la vía aérea superior incluyen las infecciones, los procesos alérgicos y los cuerpos extraños. Intentar diferenciar unas causas de otras puede ser importante, ya que las maniobras dirigidas a eliminar un cuerpo extraño de la vía aérea, pueden empeorar la obstrucción de causa alérgica o infecciosa.

En casos en que se sospeche la presencia de cuerpo extraño es preciso efectuar maniobras de desobstrucción. Como ya se ha comentado, la extracción manual sólo se efectuará si el cuerpo extraño se ve y es fácil de extraer. Igualmente, no deben aplicarse las maniobras de expulsión de un cuerpo extraño, aunque se sospeche su presencia, si la obstrucción de la vía aérea no es completa, ya que toda fuerza va seguida de otra de idéntica magnitud pero de sentido contrario, que puede movilizar el cuerpo extraño y convertir una obstrucción parcial en total.

Las maniobras de expulsión variarán según se trate de lactantes o de niños y según el paciente esté consciente o inconsciente:

El lactante se colocará en decúbito prono sobre el antebrazo no dominante del reanimador, sujetando firmemente la mandíbula con los dedos índice y anular mientras que el tercer dedo mantiene la boca entreabierta y la cabeza ligeramente extendida, procurando que ésta se halle en posición más baja que el tronco. En esta posición, y con el talón de la otra mano, se administran 5 golpes en la zona interescapular con impulsos moderadamente fuertes. Si con ello no se consigue la expulsión del cuerpo extraño, debe voltearse al paciente, colocándolo en decúbito supino sobre el otro antebrazo y sujetándole la cabeza con la palma de la mano en posición más baja que el tronco. En esta posición se efectuarán 5 compresiones torácicas, similares a las administradas en el masaje cardíaco pero algo más fuertes y algo más lentas (figura 3). Completado este ciclo, debe examinarse la boca, eliminando cualquier cuerpo extraño visible, abrir la vía aérea y comprobar si hay respiraciones espontáneas. Si no hay signos de respiraciones espontáneas efectivas, o si la vía aérea permanece obstruida, debe insistirse en las maniobras previas, alternándolas cuantas veces sea necesario, hasta que se consiga desobstruir la vía aérea y restablecer la respiración efectiva. Como alternativa, puede intercalarse la ventilación con aire espirado, ya que si la obstrucción no es total, posibilita cierto grado de ventilación y, en algún caso, la presión positiva administra puede desplazar el cuerpo extraño hasta un bronquio principal.

El niño se intentará colocar transversalmente sobre los muslos del reanimador (estando éste arrodillado o sentado) y aunque en un principio la secuencia es igual que en los lactantes, tras la segunda serie de 5 golpes en la espalda, las 5 compresiones torácicas son sustituidos por 5 compresiones abdominales, de acuerdo a la técnica descrita por Heimlich en 1974.³⁴ Debe recordarse, no obstante, que la maniobra más eficaz para la expulsión de un cuerpo extraño es la tos; por tanto, debe animarse a toser enérgicamente al niño mayor que mantiene la consciencia.

Si el paciente está inconsciente, la maniobra de Heimlich se realizará con el niño en decúbito supino y con la cabeza rotada hacia un lado. El reanimador se situará a horcajadas sobre sus caderas y colocará el talón de una mano en el punto medio de la linea que une el ombligo con el apéndice xifoides; tras colocar la otra mano sobre el dorso de la primera, administrará 5 compresiones hacia dentro y arriba, repitiendo este protocolo hasta la expulsión del cuerpo extraño o el establecimiento de una vía aérea artificial.

Durante la maniobra de Heimlich debe evitarse la compresión del apéndice xifoides y el borde inferior de las costillas, para minimizar el riesgo de lesión de vísceras abdominales. También se han descrito laceraciones en las vísceras torácicas y existe un alto riesgo de regurgitación del contenido gástrico, que puede aspirarse si se consigue la desobstrucción de la vía aérea. Otras maniobras, como las basadas en la fuerza centrífuga, han sido puntualmente utiles pero su uso no se ha generalizado.³⁵

5.4. RESTABLECIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN

Tras la apertura de la vía aérea y el inicio de la ventilación, se valorará si sólo se ha producido una parada respiratoria o si ésta se acompaña de parada cardiaca. Si no hay actividad cardíaca eficaz, se iniciará inmediatamente masaje cardíaco externo.

5.4.1 Comprobación de la circulación espontánea

La ausencia de pulso en las grandes arterias en un paciente inconsciente que no respira define a la parada cardiaca. Como en el adulto, el pulso en el niño debe palparse sobre la arteria carótida. Mientras se mantiene la deflexión de la cabeza con la mano izquierda sobre la frente, los dedos índice y medio se colocan sobre la laringe, efectuando un barrido desde la línea media hasta la carótida, oprimiendo suavemente con las yemas de los dedos un tiempo suficiente (aproximadamente 5 segundos). Las ventajas de la palpación del pulso carotídeo se basan en su accesibilidad y en el hecho de que puede mostrar pulso cuando ya es indetectable en arterias periféricas como la radial.

La palpación del pulso carotídeo en el lactante es difícil, dado su cuello corto y grueso. La actividad precordial tampoco es fiable, ya que se trata de un impulso más que de auténtico pulso; así, algunos lactantes con buena actividad cardíaca pueden tener un percordio quieto lo que puede conducir al diagnóstico erróneo de paro cardíaco. Por ello se recomienda la palpación del pulso braquial, que puede ser detectado sobre el lado interno del brazo, a medio camino entre el codo y hombro. La palpación se realiza poniendo dos dedos en forma de gancho sobre esta zona, con el brazo del niño en abducción y rotación externa (figura 4). La palpación del pulso femoral puede ser una alternativa en esta edad.

La ausencia o la presencia discutible de pulso, es indicación para iniciar la circulación artificial por medio del masaje cardiaco externo, que debe simultanearse con la ventilación artificial.

5.4.2. Masaje cardiaco externo

5.4.2.1 Fundamentos fisiopatológicos

En su trabajo original, Kouwenhoven proponía que el flujo de sangre durante la compresiones torácicas derivaba de la compresión del corazón entre el esternón y la columna vertebral.⁶ La asunción de la compresión directa del corazón como generador del flujo sanguíneo durante el masaje cardiaco, llevó al desarrollo de la teoría de la bomba cardiaca, con una secuencia de hechos muy parecidos a los que ocurren durante el ciclo cardiaco normal: la compresión del corazón provoca el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares y la disminución del tamaño ventricular por la eyección de la sangre almacenada en su interior; durante la fase de relajación, las presiones ventriculares se hacen inferiores a las presiones auriculares, permitiendo la apertura de las válvulas A-V y el llenado ventricular.

El conocimiento de la hemodinámica durante la RCP hace relativamente inconsistente esta teoría: El masaje cardiaco externo provoca elevaciones similares en las presiones intravasculares en el lecho arterial y venoso, probablemente por un incremento generalizado de la presión intratorácica;³⁶ la reconstrucción del esternón mejora el rendimiento de las compresiones torácicas,³⁷ lo que resulta extraño si se piensa que un esternón inestable permitiría la compresión directa del corazón. En 1976, Criley ³⁸ observó como algunos pacientes que desarrollaban fibrilación ventricular durante un estudio hemodinámico, eran capaces de mantener la conciencia a expensas de accesos repetidos de tos. La producción de flujo sanguíneo por incremento de la presión intratorácica sin compresión cardiaca directa es lo que define la teoría del mecanismo de la bomba torácica.

5.4.2.1.1 Bomba torácica:

La compresión del tórax durante la RCP genera presiones similares en ventrículo izquierdo, aorta, aurícula derecha, arteria pulmonar y esófago.³⁷ Dado que todas las presiones vasculares intratorácicas son iguales, las presiones arteriales supratorácicas tienen que ser superiores a las presiones en las venas supratorácicas para que exista flujo sanguíneo, lo que se explica por la existencia de válvulas venosas, demostradas en humanos durante la RCP, ^{39, 40} que impiden que el incremento de presión intratorácica sea transmitido a las venas supratorácicas.

Durante el ciclo cardiaco normal, la menor presión del circuito vascular corresponde a la aurícula derecha, lo que permite el retorno venoso al corazón. El desplazamiento extratorácico del punto de menor presión a las válvulas venosas yugulares de acuerdo con el mecanismo de la bomba torácica, implica que el corazón es meramente un conducto para el flujo sanguíneo durante la RCP, lo que ha sido corroborado por estudios angiográficos.^{41, 42} Además, estudios ecocardiográficos han mostrado que, a diferencia de lo que sucede en el ciclo cardiaco normal y durante el masaje cardiaco abierto, durante las compresiones torácicas las vávulas A-V permanecen abiertas durante la fase de eyección,^{43, 44} lo que unido a una disminución del diámetro aórtico durante la eyección de flujo,^{41, 44} apoya la teoría de la bomba torácica.

5.4.2.1.2 Bomba cardiaca:

Existen situaciones específicas en las que el mecanismo de bomba cardiaca puede predominar sobre el de la bomba torácica durante el masaje cardiaco externo. El aumento en la incidencia de cierre de las válvulas A-V al incrementar la fuerza de compresión,^{45, 46} los mejores resultados hemodinámicos obtenidos experimentalmente en animales con menores diámetros torácicos,⁴⁷ y el hallazgo de un mayor flujo sanguíneo en animales más jóvenes, con tórax más distensibles,⁴⁸ sugieren que en el niño la compresión cardiaca directa puede jugar un importante papel y justifica que la aplicación de ventilación-compresion simultáneas, no aumente el flujo generado durante la RCP convencional.⁴⁹

5.4.2.2 Perfusión tisular durante la RCP

El gasto cardiaco durante la RCP convencional en adultos equivale generalmente a la tercera parte de lo normal o incluso menos ⁵⁰ y no se tienen datos de que sea más satisfactorio en niños. A continuación se analizan el flujo a órganos vitales y los detalles de ejecución de la RCP, con atención a lograr un gasto cardiaco máximo.

5.4.2.2.1 Flujo sanguíneo miocárdico

Durante la fase de descompresión torácica la válvula aórtica secuestra la sangre ventricular izquierda expulsada desde un compartimiento de presión más alta y aporta la presión impulsora para las arterias coronarias; las presiones venosa e intersticial miocárdica caen y los capilares se abren. El inicio de la compresión detiene el flujo sanguíneo coronario.

El flujo sanguíneo miocárdico es un determinante importante de las probabilidades de reanimación. Aunque es imposible medirlo clínicamente durante la RCP, sí puede estimarse en función de la diferencia arteriovenosa de presión miocárdica o presión de flujo sanguíneo coronario (PAo - PVC), que se correlaciona satisfactoriamente con el flujo miocárdico durante la RCP y es el predictor hemodinámico más fiable de la reanimación en adultos.⁵¹

Los datos sobre la presión del flujo sanguíneo coronario en niños son escasos. De estudios clínicos se deduce que la presión de flujo sanguíneo coronario necesaria para reactivar el corazón es de al menos 8 mmHg.⁵² Sin embargo, es posible que estos valores sean umbrales mínimos que permitan la reanimación y que en muchos niños necesiten valores más altos para recuperar la circulación espontánea. En cualquier caso, la RCP básica aislada no permite mantener la viabilidad miocárdica ⁵³ y, después de la RCP prolongada, se precisa un valor de presión de flujo sanguíneo coronario cada vez mayor, para recuperar la actividad cardiaca. En niños, dicha presión coronaria no se alcanza si no se utiliza adrenalina.⁵²

5.4.2.2.2 Flujo sanguíneo cerebral

La perfusión cerebral ocurre durante la fase de compresión torácica, al transmitirse las altas presiones torácicas al sistema carotídeo y encéfalo, y minimizar las válvulas venosas del estrecho torácico inferior la transmisión de la presión venosa central a las venas yugulares. Esto produce un potencial máximo de diferencia de presión arteriovenosa cerebral (presión de perfusión cerebral) de 20 a 25 mmHg en adultos, que desaparece durante la fase de relajación.^{54, 55}

La duración de la RCP afecta mucho la recuperación neurológica entre los adultos que sobreviven al paro cardiaco, con independencia de la duración de este último antes de la RCP. Esto hace suponer que la reanimación cardiopulmonar no detiene la evolución de la lesión isquémica cerebral. En algunos casos, la RCP convencional proporciona un flujo sanguíneo suficiente al tronco encefálico para sostener los reflejos primitivos en adultos y, en pocos casos, incluso flujo supratentorial que basta para mantener la conciencia y los movimientos intencionados.⁵⁶ Sin embargo, la norma es un bajo flujo sanguíneo cerebral durante la RCP.^{57, 58}

Son limitados los datos sobre la idoneidad del flujo sanguíneo cerebral durante la RCP en niños, si bien ninguno contradice los resultados de estudios en adultos. La duración de la RCP es determinante del estado neurológico en los supervivientes y aporta datos indirectos de que la isquemia cerebral continúa durante el procedimiento.^{2, 59, 60} Pese al funcionamiento de las válvulas venosas del estrecho torácico inferior, la presión de la yugular interna aumenta a más del doble durante la compresión torácica, con un potencial máximo de diferencia de presión arteriovenosa cerebral muy similar al del adulto.³¹ Por último, la RCP avanzada inmediata aplicada a niños con parada cardiaca sucedida en la unidad de cuidados intensivos no evita que la SatO₂ en sangre venosa cerebral descienda a menos del 20%.⁶¹ Por tanto, el mejor tratamiento para mantener la integridad cerebral en caso de parada cardiaca, es la recuperación inmediata de la circulación espontánea.

5.4.2.3 Aspectos técnicos del masaje cardiaco externo

Para realizar el masaje cardiaco externo es necesario colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza al mismo nivel del corazón, para evitar los efectos de la gravedad sobre la circulación cerebral. Para optimizar el resultado de las compresiones torácicas, el niño debe colocarse sobre un plano duro: el suelo o, si el paciente está en una cama, introduciendo una tabla bajo el niño; en cualquier caso, el masaje no debe retrasarse a la espera de una superficie adecuada. En lactantes pequeños la superficie dura puede ser el antebrazo no dominante del reanimador, lo que permite el desplazamiento simultáneo del paciente hacia un lugar donde conseguir ayuda.

5.4.2.3.1 Punto de compresión

En 1980, Orlowski demostró que el corazón se ubica en un plano profundo al tercio inferior del esternón y no en su tercio medio, como se creía.⁶² Esto hace suponer que deprimir el esternón en su tercio inferior hace que se expulse el mayor volumen de sangre, efecto que se logra al comprimir directamente el corazón. Dada la importancia de la compresión cardiaca directa en el niño, se entenderá la importancia que tiene la localización exacta del punto de compresión.

En lactantes éste se localiza un través de dedo por debajo de la línea intermamilar, donde se realizará una compresión perpendicular sobre el esternón con los dedos medio y anular (figura 5); como técnica alternativa, las compresiones torácicas pueden realizarse con ambos pulgares, abrazando el tórax del paciente como más adelante se comenta.

En niños, el punto de compresión se localiza de forma similar a la del adulto: deslizando los dedos índice y medio por el borde inferior de la caja torácica del lado próximo al reanimador, en dirección medial, hasta notar la unión de las costillas y el esternón, lo que hace innecesario localizar el apendice xifoides. Posteriormente se realizará la compresión esternal con el talón de una mano, situada a dos dedos por encima del extremo distal del esternón (figura 5). En los niños mayores, si la fuerza de compresión con una sola mano no es suficiente, se realizará la compresión como en el adulto, es decir apoyando el talón de una mano sobre la otra. En cualquier caso, los dedos no deben apoyarse sobre el tórax, para minimizar el riesgo de lesiones costales.

5.4.2.3.2 Fase de propulsión global

Se aplica este término a la porción del ciclo circulatorio que se dedica a la fase de compresión torácica y por lo general se expresa en porcentaje. Mantener la misma duración de la fase de compresión mientras se modifica la frecuencia del masaje, variará la fase de propulsión global.

El balance entre el tiempo de vaciado y llenado cardiacos debe ser el adecuado para lograr el flujo sanguíneo máximo. Aumentar la fase de propulsión puede producir un vaciado ventricular más completo, pero disminuye el retorno y llenado ventricular ulterior, disminuyendo el flujo sanguíneo. Todavía se desconoce la proporción óptima de dicha fase; es probable que varíe de un paciente a otro e incluso en el mismo paciente a lo largo de la RCP. Por ejemplo, las tensiones parietales altas y la distensibilidad miocárdica disminuida durante un paro prolongado, deben causar volúmenes ventriculares más bajos al término de la relajación, abreviando el tiempo de llenado; el tratamiento con vasopresores aumenta la impedancia aórtica y demora el vaciado cardiaco. En teoría, en estas situaciones (posibles e incluso frecuentes en una misma sesión de RCP), la disminución y el aumento, repectivamente, de la fase de propulsión global, mejoraría teóricamente el rendimiento del masaje.³¹

Pocos son los estudios en que se ha evaluado de manera independiente la importancia de la fase de propulsión ^{63, 64} y con resultados controvertidos. En cualquier caso, no debe olvidarse que el flujo sanguíneo miocárdico ocurre casi exclusivamente durante la fase de relajación, de modo que aumentar la fase de propulsión genera un problema evidente. Además, sostener la fase de compresión desviaría una mayor proporción del "volumen latido" a los lechos vasculares periféricos, disminuyendo el flujo disponible para el flujo coronario durante la fase de relajación.

De acuerdo a la AHA¹³ y el ERC,¹⁴ la fase de propulsión global debe suponer un 50% del ciclo y, aunque las manos deben mantenerse sobre el punto de masaje una vez localizado (excepción hecha de reanimador único), debe dejarse que el tórax vuelva a su posición normal. Mantener esta fase de propulsión es difícil, sobre todo en pacientes mayores, con frecuencias de compresión bajas, por lo que con frecuencia se tiende a abreviar excesivamente el tiempo de compresión. A fin de lograr que la fase de propulsión sea del 50 %, es necesario conservar conscientemente la depresión antes de interrumpirla. Que esto sea óptimo o no en un paciente dado no se puede afirmar de manera prospectiva.

5.4.2.3.3 Profundidad de compresión

David fue el primero en afirmar que la profundidad de compresión recomendada era inadecuada para producir pulso arterial central en lactantes.⁶⁵ Desde entonces, los comités de expertos proponen una profundidad de compresión, que independientemente de la edad, deprima el esternón entre el tercio y la mitad de la profundidad torácica total calculada, lo que equivale a una depresión esternal de aproximadamente 2 cm en el lactante, 3 cm en el niño pequeño y 4-5 cm en el niño mayor. Se ha demostrado que con ello se generan presiones de flujo sanguíneo coronario más altas ⁶⁶ si bien con riesgo teórico de complicaciones traumáticas.

5.4.2.3.4 Compresiones esternales perpendiculares o circunferenciales

En 1963, Thaler y Stobie ⁶⁷ propusieron un método opcional de compresión torácica en lactantes que pareció eficaz y con menores probabilidades de causar lesión hepática: rodear el tórax con ambas manos y comprimirlo, sobre idéntico punto de compresión al detallado anteriormente, mediante ambos pulgares. En los primeros informes de comparación de las presiones arteriales producidas con las dos técnicas en neonatos, resultó favorecido el método circunferencial, ⁶⁵ resultados también corroborados por estudios más recientes.^{31, 68}

5.4.2.3.5 Frecuencia de las compresiones

Es poco lo que se sabe acerca del efecto de modificar la frecuencia de las compresiones en la hemodinámica y el flujo sanguíneo de niños, aunque en general parece que el aumento en la frecuencia del masaje cardiaco genera flujos superiores.^{69, 70}

De acuerdo a las recomendaciones del ERC, se aconseja frecuencias de compresión de 100/minuto en lactantes y niños y de 80 /minuto en niños mayores.

5.4.2.3.6 Coordinación de la ventilación y del masaje cardíaco externo

Como ya se ha comentado, la práctica de ventilación y compresión simultáneas no mejora el rendimiento del masaje cardiaco en niños y sí aumenta el riesgo de trauma torácico.⁴⁹ Por tanto, se aconseja coordinar el masaje y la ventilación de acuerdo al siguiente esquema:

En lactantes y niño pequeños, independientemente del número de reanimadores, se realizarán 5 compresiones torácicas seguidas de una pausa de 1-1.5 segundos, durante la cual se efectuará una ventilación (relación masaje/ventilación 5/1).

En niños mayores, la relación masaje/ventilación será también de 5/1 si existen 2 reanimadores, mientras que, si hay un solo reanimador, será, igual que en el adulto, de 15/2.

Una técnica sujeta a debate es la puñopercusión precordial antes o durante el masaje cardiaco. Su eficacia se basa en la transformación, por efecto piezoeléctrico, de la fuerza del impulso en una corriente de baja energía, pero capaz de revertir una taquiarritmia o incluso estimular un ritmo eléctrico en caso de asistolia.⁷¹ Su eficacia oscila entre un 11-40% de los casos en taquicardias ventriculares y alrededor de un 2% en fibrilación ventricular.^{72, 73} Es una técnica sencilla, que no requiere equipo, se efectúa rápidamente sin interferir en la RCP y cuya tasa de complicaciones traumáticas no es superior a la del masaje convencional.⁷² Sin embargo, tiene potenciales efectos adversos, pudiendo acelerar una taquicardia ventricular o convertirla en fibrilación ventricular, asistolia o disociación electromecánica.^{73, 74} Estas complicaciones y su baja tasa de eficacia en general, ha llevado a la AHA a no recomendarla sistemáticamente en sus protocolos. Por el contrario, el ERC la incluye de forma sistemática en los protocolos de manejo de la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulsos y de la asistolia en pacientes adultos. Es probable que una actitud intermedia sea la más recomendable, realizando un análisis del riesgo/beneficio y asumiendo que cuanto más desesperada sea una situación, mayor irrelevancia de los riesgos y viceversa.²⁷

Dada la baja tasa de recuperación de una asistolia, ritmo de parada habitual en la infancia, y sus potenciales riesgos, la puñopercusión precordial tendría poca utilidad en la RCP básica de pacientes pediátricos no monitorizados.²⁴

5.5 ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS MÉDICAS

A diferencia del adulto, es aconsejable mantener un minuto las maniobras de RCP antes de solicitar ayuda al sistema de emergencia médica extrahospitalaria, lo que en ocasiones (reanimador único) obliga a abandonar momentáneamente la RCP. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que sea imposible continuar por agotamiento del reanimador. En el caso de lactantes pequeños no es necesario interrumpir la RCP para solicitar ayuda: así, apoyando al lactante sobre el antebrazo no dominante, es posible dar masaje cardíaco, ventilar boca a boca y nariz y efectuar simultáneamente el transporte.

A la espera de ayuda especializada, debe valorarse periódicamente la eficacia del masaje cardíaco mediante la palpación del pulso y, cada dos minutos, valorar la eficacia global de la RCP, suspendiendo la misma durante 5 segundos, y comprobando la respiración espontánea y el pulso.