6. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Durante esta fase se completan los pasos A,B,C de la RCP básica con ayuda de equipo auxiliar, continuando con los pasos D (vías venosas, drogas, fluidos), E (monitorización estable y diagnóstico ECG) y F (tratamiento de las arritmias cardiacas). Precisa de equipamiento y debe ser efectuada por personal con formación específica en estas técnicas.

6. 1. OPTIMIZACIÓN DE LA APERTURA DE LA VÍA AÉREA (A)

La mejor técnica para la apertura de la vía aérea es su aislamiento mediante intubación endotraqueal, que debe practicarse tan pronto como sea posible. Sin embargo, la intubación precisa un tiempo para preparar el equipo, durante el cual debe mantenerse la apertura de la vía aérea iniciada en la RCP básica usando dispositivos que permitan abandonar la tracción del mentón, tales como cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas. La tabla III muestra el material necesario según la edad del paciente.

6.1.1. Cánulas orofaríngeas:

Mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La técnica de colocación es igual que en el adulto, introduciendose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba, ayudándose de un depresor y laringoscopio para desplazar la lengua.²⁶

Debe utilizarse la del tamaño adecuado según la edad, siendo éste igual a la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan entre 4 y 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea, y si es demasiado corta no se conseguirá el fin que se persigue.

No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir el vómito con riesgo de aspiración, o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con mascarilla.

6.1.2. Cánulas nasofaríngeas:

Pueden ser empleadas en el niño consciente, ya que son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaños entre 12 y 36F. Al colocarse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea.

6.1.3. Aspiración de secreciones:

Es preciso realizar aspiración de boca, faringe y tráquea, utilizando sondas del tamaño adecuado a la edad del niño. La presión del sistema de aspiración no debe sobrepasar un máximo de 80-120 mmHg. Se emplea técnica estéril, precedida y seguida de ventilación con oxígeno al 100%, monitorizando la frecuencia cardiaca, ya que puede producirse bradicardia por estímulo vagal.

6.1.4. Intubación endotraqueal:

Es la mejor técnica para la apertura de la vía aérea. Por lo general, la vía orotraqueal es más rápida que la nasotraqueal, por lo que será de elección en la RCP. Las principales ventajas de la intubación respecto a otras técnicas de apertura de la vía aérea son: a) Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación. b) Aisla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión gástrica y el riesgo de aspiración. c) Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea. d) Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la RCP. e) Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).

En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es anatómicamente diferente de la del adulto: la laringe es más estrecha, más corta, más alta, más anterior y forma un ángulo más agudo, y la epiglotis es más larga y en forma de U. El máximo estrechamiento de la vía aérea está a nivel del cricoides, a diferencia del adulto, que está en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de 8 años. En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente a nivel del cartílago cricoides sirve como balón funcional. El balón debe inflarse hasta que desaparezca la pérdida de aire audible. En los tubos sin balón debe permitirse una pequeña pérdida de aire a nivel del anillo cricoideo.

El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados además uno de tamaño superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado a la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula:⁷⁵

En neonatos y lactantes menores de 6 meses se utilizan tubos de 3 - 3.5 cm y en los niños entre 6 meses y un año tubos del nº 4. Una medida aproximada puede ser utilizar diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meñique del niño.

Se deben utilizar igualmente laringoscopios de tamaño adecuado a la edad del niño. Son más aconsejables los de pala recta en neonatos y lactantes, ya que permiten un mayor desplazamiento de la lengua en el suelo de la boca y una mejor visualización de la glotis. Si se usan laringoscopios de pala recta, la punta deberá situarse por debajo de la epiglotis, mientras que con los de pala curva la punta se situará en la vallécula, entre la base de la lengua y la epiglotis.

La intubación se realiza con la cabeza del paciente en hiperextensión moderada, tanto menos hiperextendida cuanto más pequeño sea el niño. Si resulta difícil la intubación orotraqueal puede utilizarse un fiador semirrígido que aumenta la consistencia del tubo facilitando su introducción. Posteriormente se fijará el tubo endotraqueal para evitar su desplazamiento, una vez comprobada su correcta ubicación mediante la auscultación de ambos hemitórax. Las maniobras de resucitación no deben interrumpirse más de 30 segundos, pasados los cuales se ventilará de nuevo al paciente con bolsa y mascarilla, antes de realizar un nuevo intento de intubación.

6.1.5. Otras técnicas de aislamiento de la vía aérea:

El obturador esofágico es un tubo conectado a una máscara con un balón inflable en su extremo distal, que se coloca en el esófago obstruyendo el paso de aire al estómago y permitiendo el flujo se derive a los pulmones. Sin embargo presenta múltiples problemas, tales como distensión gástrica, regurgitación y riesgo de rotura esofágica, por lo que su utilización está contraindicada en menores de 16 años.⁷⁶

Las máscaras laríngeas tienen su mayor indicación en procedimientos anestésicos, aunque en ocasiones pueden emplearse en la RCP, especialmente en el medio extrahospitalario.⁷⁷

Por último, la cricotiroidotomía puede ser útil en los casos en que no se puede realizar la intubación endotraqueal. Consiste en la punción percutánea a través de la membrana cricotiroidea con una aguja de 16 a 18G, que se conectará a una fuente de oxígeno al 100%.⁷⁸ Con esta técnica puede conseguirse una adecuada oxigenación, aunque la eliminación de CO₂ es insuficiente.⁷⁹

6.2. OPTIMIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN (B)

El objetivo es mejorar la ventilación ya iniciada durante la RCP básica, y suministrar oxígeno a la concentración más alta posible.

6.2.1. Ventilación con bolsa y mascarilla:

Consiste en la aplicación de presión positiva intermitente mediante el empleo de un resucitador manual y una mascarilla que sella la entrada de la vía aérea del paciente.

El resucitador manual es una bolsa autohinchable con válvulas unidireccionales que impiden la reinspiración del aire espirado. Existen tres tamaños diferentes: neonatales, con una capacidad de 250 ml, infantiles, para niños menores de 8 años, de 500 ml, y de adultos, entre 1600 y 2000 ml. El resucitador que dispone de una bolsa reservorio en su parte posterior, si se conecta a una fuente de oxígeno con un flujo de 10-15 ml/min, suministra una concentración de oxígeno próxima al 100%. Si disponen de una válvula de sobrepresión debe ser inactivada, ya que durante la RCP las presiones precisas para proporcionar un volumen tidal suficiente son altas, especialmente al ventilar con mascarilla.

La mascarilla facial se coloca en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación. En menores de 6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica. La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin embargo hay que considerar que en los lactantes una compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea.

La ventilación con bolsa y mascarilla debe ser transitoria hasta que pueda realizarse la intubación endotraqueal. Posteriormente se utilizará el resucitador para ventilar a través del tubo endotraqueal.

6.2.2. Oxigenación:

Durante la RCP básica la ventilación con aire espirado proporciona una FiO2 del 16-18%, con una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg. Además, existe un déficit importante en el transporte de oxígeno a los tejidos, ya que con el masaje cardiaco externo sólo se obtiene un 20% del gasto cardiaco normal. Por otra parte, durante la PCR se produce un aumento del shunt intrapulmonar, con importante alteración de la relación ventilación/perfusión, lo que conlleva hipoxemia. Por tanto, el suministro de oxígeno a la mayor concentración posible es fundamental durante la fase de optimización de la ventilación.

6.3. OPTIMIZACIÓN DE LA CIRCULACIÓN (C)

El masaje cardiaco externo debe realizarse igual que en la RCP básica, con una frecuencia de 80-100 compresiones por minuto, y coordinando una ventilación cada 5 compresiones. Es preferible hacerlo de forma sincronizada aún con el paciente intubado, pues no se han demostrado mejores resultados con la técnica de masaje y ventilación simultáneas.⁴⁹ El masaje cardiaco interno debe reservarse para pacientes sometidos a cirugía cardiaca o en traumatismos abiertos de tórax.⁸⁰

La utilización del cardiocompresor mecánico no está indicada en la RCP en niños, ya que es difícil la localización del punto de compresión y el mantenimiento del lugar correcto, siendo frecuentes los desplazamientos. Además, con frecuencia retrasa las maniobras de RCP durante su colocación.

Otras técnicas, tales como los pantalones antishock, el chaleco de compresión torácica o abdominal y la contrapulsación abdominal no están recomendadas en niños por no haber sido suficientemente probadas sus ventajas.

6.4. VÍAS DE INFUSIÓN, FÁRMACOS Y FLUIDOS (D)

6.4.1. Vías de infusión

Durante la RCP avanzada es preciso conseguir un acceso vascular adecuado para la infusión de drogas y fluidos, asi como para la obtención de muestras de laboratorio. La vía venosa obtenida por punción es de elección, aunque en ocasiones no es posible de forma inmediata, debiendo recurrirse a otras vías alternativas,²⁶ como muestra la figura 6.

6.4.1.1. Vía venosa periférica: 

Es la primera en intentar canalizarse durante la RCP. Los accesos mas comunes son la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y en lactantes en cuero cabelludo. Tiene las ventajas de la sencillez en su inserción con escasas complicaciones y la accesibilidad, que permite no interrumpir las maniobras de RCP mientras se obtiene. Si se canaliza con cateter corto y grueso permite una buena perfusión de líquidos y drogas.

Aunque teóricamente la llegada de sangre desde los miembros superiores al corazón es más rápida que desde los miembros inferiores, en la práctica en el niño pequeño es despreciable.⁸¹ La mayor dificultad radica en la difícil canalización en los lactantes en situación de shock con intensa vasoconstricción periférica, el calibre insuficiente cuando es preciso velocidades de infusión de líquido altas, la lentitud de acción de los fármacos administrados por el enlentecimiento de la circulación y la posibilidad de extravasación por movimientos o medicación hiperosmolar.⁸² El retorno venoso enlentecido puede favorecerse lavando la vía tras administrar la medicación y levantando la extremidad donde se infunde.⁸³

6.4.1.2. Vía venosa central: 

Tiene las ventajas de una mayor rapidez de acción de los fármacos infundidos, un mayor calibre para la administración de fluidos, mayor seguridad en su mantenimiento y la posibilidad de monitorización de la PVC. 

Sus inconvenientes son la mayor dificultad técnica precisando personal entrenado, la interferencia con las maniobras de RCP, especialmente en el caso de la subclavia o yugular, y el mayor riesgo de complicaciones durante su canalización (neumotórax, hemotórax, hematomas).

La vena femoral es de elección, ya que es la más accesible, con menor interferencia en las maniobras de RCP y con menor riesgo de iatrogenia. Sin embargo puede ser difícil su canalización sin la referencia del pulso arterial, y hay que colocar un catéter lo suficientemente largo para que la punta esté por encima del diafragma.⁸⁴

6.4.1.3. Vía intratraqueal: 

Permite la administración de fármacos tales como adrenalina, atropina y lidocaína, consiguiendose una aceptable absorción. Las drogas deben administrarse mediante una jeringa o a través de una sonda introducida por el tubo intratraqueal, seguida de varias insuflacciones potentes para redistribuir el fármaco por todo el árbol bronquial.

Las dosis a administrar por esta vía no están bien determinadas, recomendándose 2-3 veces la dosis intravenosa. En el caso de la adrenalina, se utilizarán dosis diez veces superiores : 0.1 mg/kg a concentración 1:1000.⁸²

6.4.1.4. Vía intraósea: 

Es una vía de fácil acceso, alternativa a la intravenosa. Está indicada cuando no se consigue un acceso venoso en 90 segundos.⁸²

La técnica consiste en la introducción de una aguja especial de punción intraósea perpendicularmente 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna. En los niños mayores puede utilizarse el maleolo interno. Tiene la ventaja de la fácil colocación con escasas complicaciones, permitiendo la infusión de todo tipo de fármacos y líquidos.⁸⁵ Su rapidez de acción es similar a la administración por via periférica. Sin embargo debe considerarse que se trata de una vía temporal y utilizarse solamente hasta que se obtiene un acceso venoso.

6.4.1.5 Vía intracardiaca: 

Debe evitarse ya que presenta múltiples inconvenientes: precisa interrumpir el masaje cardiaco y puede producir laceración miocardica, daño en los vasos coronarios o taponamiento. Tan solo estaría indicada, mediante abordaje subxifoideo en los casos en los que no sea posible la canalización de ninguna otra vía.⁸⁶

6.4.2. Fármacos

La tabla IV resume los fármacos esenciales en la RCP pediátrica, su preparación y la dosis.

6.4.2.1. Adrenalina

Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.

Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.⁸⁷ La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.

En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.

La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.^{88, 89} Estudios experimentales ⁹⁰ y en niños,⁹¹ han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad. 

La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente. 

6.4.2.2. Bicarbonato

Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.

El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO₂ que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.⁹²

Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.⁹³ 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.⁹⁴ 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,⁹⁵ lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.⁹⁵

Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. ⁸⁴ La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.⁹⁶

La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.⁸⁴

Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.

6.4.2.3. Calcio

El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular ⁹⁷ y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.

Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.⁸⁴ Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.

La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.

6.4.2.4. Glucosa

Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.⁸²

6.4.2.5. Atropina

Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.

Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.

6.4.2.6. Lidocaína

La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.

Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.

La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.

6.4.2.7. Bretilio

Es un antiarrítmico con un efecto bifásico. Inicialmente produce un transitorio incremento de la presión arterial y frecuencia cardiaca, seguido pocos minutos después de descenso de ambas, aunque sin modificación del gasto cardiaco. Sus efectos iniciales están probablemente mediados por liberación de catecolaminas.

Existe poca información acerca de su efecto en pacientes pediátricos. Estudios en adultos sugieren que es eficaz en el tratamiento de la taquicardia y fibrilación ventricular resistentes a desfibrilación y lidocaína.⁹⁸ La dosis recomendada es de 5 mg/kg en bolo rápido intravenoso. Si persiste la fibrilación ventricular puede incrementarse hasta 10 mg/kg, seguido de perfusión continua a 15-60 mcg/kg/min.

6.4.3. Fluidos

Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.

6.5. MONITORIZACIÓN DEL ECG (E)

Puede realizarse con un monitor convencional con electrodos autoadhesivos colocados en el tórax o mediante la utilización de las palas del desfibrilador. Es preciso vigilar los artefactos tales como desconexión, que puede ser interpretado como asistolia, o movimientos producidos durante la RCP, como fibrilación ventricular.

Las arritmias más frecuentes en el niño con PCR son la asistolia y las bradiarritmias. Sin embargo, la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular, frecuentes en el adulto, constituyen menos del 10% de los casos en la edad pediátrica, fundamentalmente asociados a cardiopatías congénitas. La disociación electromecánica y el bloqueo aurículo-ventricular avanzado son poco frecuentes, estando la disociación electromecánica asociada habitualmente a hipovolemia, alteración metabólica o mecánica (neumotórax a tensión, taponamiento).⁸²

6.6. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS (F)

Existen dos pautas generales de actuación, que comprenden el tratamiento farmacológico y eléctrico de las arritmias más frecuentes en la PCR en el niño:

• Asistolia, bradicardia severa (supraventricular, idioventricular o bloqueo AV) y disociación electromecánica (DEM).
• Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular.

6.6.1. Asistolia, bradiarritmias y DEM (figura 7)

El tratamiento consiste en continuar con las medidas de optimización ABC (apertura de la vía aérea, ventilación con oxígeno al 100% y masaje cardiaco) y canalización de una vía venosa, intraósea o intratraqueal.

La primera dosis de adrenalina a administrar es de 0.01 mg/kg. Las dosis siguientes, que pueden repetirse cada 3 minutos, son de 0.1 mg/kg (megadosis), manteniendo en todo momento las medidas de RCP.

Hay que considerar la administración de bicarbonato a 1 mEq/kg si la PCR dura más de 10 minutos o el pH venoso es menor de 7.10, pudiendo repetirse cada 10 minutos o según pH venoso.

Se valorará la suspensión de las maniobras de RCP si persiste la asistolia después de 30 minutos, excepto en casos especiales, tales como hipotermia o intoxicaciones. 

En caso de bradicardia severa con repercusión hemodinámica puede valorarse la administración de atropina a dosis de 0.02 mg/kg tras dos dosis de adrenalina, pudiendo repetirse cada 3 minutos según la respuesta clínica a la dosis inicial, hasta alcanzar la dosis máxima. Si la bradicardia no responde al tratamiento farmacológico está indicada la colocación de marcapasos.

Si existe disociación electromecánica, la pauta de tratamiento es similar a la de la asistolia, siendo importante descartar una alteración mecánica o metabólica. Está indicada la administración de un bolo de líquidos de 20 ml/kg tras la primera dosis de adrenalina y tras 3 minutos de RCP (figura 8).

6.6.2. Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular (figura 9)

El tratamiento previo consiste en aplicar un golpe precordial, que puede ser efectivo como maniobra inicial, aunque presenta riesgos de daño miocárdico, pulmonar o costal, seguido de desfibrilación eléctrica.

La desfibrilación debe realizarse lo más precozmente posible, ya que el éxito de la reanimación depende en gran medida de la rapidez de su realización.⁹⁹ Se emplean palas pequeñas, de 4.5 cm de diámetro para niños menores de 1 año, y grandes de 8-10 cm para mayores de 1 año. Tras lubricar las palas con solución de contacto, se carga el desfribrilador a 2 Julios/kg, eligiendo la modalidad asincrónica y se colocan sobre el tórax: la pala positiva en el ápex y la negativa en la región infraclavicular paraesternal derecha. Se produce la descarga tras apretar simultáneamente los botones de ambas palas. Es preciso comprobar que se ha producido la descarga, observando los movimientos musculares y la línea isoeléctrica en el trazado del ECG.¹⁰⁰

Tras dos descargas a 2 Julios/kg, y si éstas no son efectivas, se aumentará la dosis a 4 Julios/kg. Tras tres desfibrilaciones no efectivas o si existe fibrilación recurrente, está indicada la optimización de la RCP (ventilación con oxígeno al 100%, intubación endotraqueal, masaje cardiaco, vía de infusión) y administración de una dosis de adrenalina a 0.01 mg/kg, continuando durante 1 minuto con la RCP.

Posteriormente se realizará un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 Julios/kg. Si se descartan alteraciones electrolíticas, hipotermia e intoxicaciones, se repetirán los ciclos de adrenalina a dosis de 0.1 mg/kg, 1 minuto de RCP y 3 desfibrilaciones. Tras 3 ciclos se considerará la administración de bicarbonato a 1 mEq/kg y lidocaína a 1 mg/kg.

Si no hay respuesta, tras 3 nuevos ciclos de RCP y desfibrilación, valorar la administración de bretilio. Estudios comparativos no han demostrado mayor efectividad del bretilio con respecto a la lidocaína, por lo que actualmente se recomienda utilizar bretilio sólo en casos de taquicardia o fibrilación ventricular resistente o recurrente tras el tratamiento eléctrico y lidocaína.¹⁰¹

No se recomienda el empleo de antiarrítmicos previamente a la desfibrilación eléctrica, ya que no se han mostrado efectivos, e incluso pueden aumentar el umbral de desfibrilación.¹⁰²