4. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
El VIH es un retrovirus de la familia de los lentivirus. Es un virus RNA en el que un DNA provirus intermedio que se sintetiza por la acción de la DNA polimerasa (transcriptasa inversa) es parte de su ciclo vital. Se han descrito dos tipos, el VIH-1 y VIH-2 con pequeñas diferencias genéticas y epidemiológicas ya que el VIH-2 se halla sólo en paises de Africa occidental y el VIH-1 tiene una distribución mundial. Además, el VIH-2 es probablemente menos citopático lo que hace que se desarrolle la enfermedad más lentamente55.
Los primeros casos de SIDA se describieron al final de la década de los 70 en homosexuales con infecciones oportunistas, especialmente neumonía por Pneumocystis carinii, y sarcoma de Kaposi. Posteriormente, dos grupos de investigación aislaron un retrovirus, conocido hoy como VIH, como causa de esta nueva enfermedad.
La definición de SIDA implica el desarrollo de diversas enfermedades infecciosas o neoplasias que traduzcan un déficit de la inmunidad celular y ha sufrido diversas modificaciones en estos años. En la Tabla IV se muestran las categorías así como situaciones patológicas que definen en la actualidad este síndrome según el CDC. No obstante, al tener esta enfermedad una distribución mundial, algunas entidades se describen preferentemente en algunas zonas aunque no estan consideradas por el CDC. Así, es muy alta la incidencia de leishmaniasis visceral en los pacientes del área mediterránea y en concreto en España56.
La enfermedad se caracteriza por una profunda inmunodepresión celular causada por la destrucción de los linfocitos CD4.
Una vez que se produce la entrada del virus en el organismo, éste infecta a las células mediante la unión por medio del antígeno gp120 al receptor de superficie CD4 que se halla principalmente en linfocitos y monocitos/macrófagos. La unión a los primeros conlleva la destrucción de estas células mientras que los monocitos/macrófagos le sirven como transportadores a diversos lugares del organismo especialmente al sistema nervioso central 55, 57.
El ARN viral se convierte en ADN de doble cadena por acción de la transcriptasa inversa integrándose éste en el genoma de la célula infectada donde puede permanecer latente o ante determinados estímulos ser el origen de la producción de nuevos virus.
El diagnóstico de la infección por VIH se realiza por detección del virus o los anticuerpos formados contra el mismo.
La determinación de los anticuerpos es el método más empleado. Se realiza por ELISA que dada la posibilidad de falsos positivos, debe siempre confirmarse por un Western blot. Existen además una serie de factores que son causas de tests falsos negativos tales como infección aguda (periodo ventana), estadios terminales de la enfermedad, terapia inmunosupresora o presencia de factor reumatoide, así como falsos positivos: autoanticuerpos, infecciones virales agudas, linfoma, insuficiencia renal crónica 56.
El diagnóstico de certeza se realiza por la detección del virus por cultivo, detección de antígenos circulantes (principalmente el p24) o del ARN viral por PCR aunque todo ello no es necesario realizarlo de forma rutinaria 58.
Múltiples y complejas son
las entidades que presenta un paciente con SIDA. El desarrollo de infecciones
oportunistas se correlaciona con la pérdida de linfocitos CD4 57.
Trataremos por su frecuencia y gravedad la afectación pulmonar y
neurológica que además son las causas que suelen indicar
el ingreso de estos pacientes en la UMI.
4. 4.
1. Infección pulmonar
4. 4. 1. 1. Neumonía por Pneumocystis carinii (PNC)
En los años 80, el 75% de los pacientes con SIDA padecían al menos un episodio de neumonía por PNC y era la primera entidad que definía la enfermedad en el 50% de los casos. Sin embargo, en la década actual con el empleo generalizado de la profilaxis han descendido llamativamente las neumonías por PNC y sólo es el episodio que define la enfermedad en un 25% de los enfermos 59, 60. No obstante, continúa siendo la principal causa de insuficiencia respiratoria en SIDA y que precisa ingreso en UMI 61. Debido al empleo de profilaxis y al inicio precoz de tratamiento antibiótico apropiado y esteroides, el número de pacientes con neumonía por PNC que requieren ingreso en la UMI ha descendido en los últimos años pero tienen un pronóstico muy sombrío 62.
Se presenta en enfermos con numero
de CD4 inferior a 200 cel/mm3. El cuadro clínico, a diferencia
de lo que ocurre en no inmunodeprimidos afectos por esta neumonía,
suele ser insidioso con fiebre, tos y disnea al esfuerzo, siendo la duración
media de los síntomas de dos-tres semanas. Sin embargo, existen
formas de inicio brusco y desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda.
Figura 2
El diagnóstico se realiza por la visualización de los quistes de Pneumocystis carinii o los trofozoitos en secreciones respiratorias. En la actualidad, se dispone de la PCR para determinar este microorganismo en dicho fluido65.
El esputo inducido es un el primer método que se emplea por su alta rentabilidad y facilidad. Si es negativo se recomienda realización de broncoscopia con lavado broncoalveolar que es diagnóstica en casi en 100% de los pacientes que no reciben tratamiento 63, 66. Obviamente, debemos aprovechar estas secreciones para otros cultivos buscando cualquiera de los gérmenes que pueden estar implicados en la neumonía de un enfermo con SIDA.
El tratamiento de elección es el TMP/SMX administrado por vía oral o intravenosa a 15-20 mg/Kg/día de TMP y a 75-100 mg/kg/ día de SMX. Si bien en los pacientes no SIDA, el número de efectos adversos es bajo, en el paciente con SIDA es muy elevado. Exantema, neutropenia y trombopenia son las complicaciones más frecuentes que obligan a suspender el fármaco.
La segunda alternativa es la pentamidina que se reserva para fracasos terapeúticos o ante efectos adversos del TMP/SMX. Se emplea por vía intravenosa: 4 mg/Kg/día en una sola dosis. El principal problema es la alta toxicidad del fármaco: arritmias, hipotensión, fracaso renal, neutropenia, pancreatitis aguda, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia e hiperglucemia.
La combinación de clindamicina (450-900 mg/día por vía oral o intravenosa) y primaquina (15-30 mg/día por vía oral) es una tercera opción que se ha probado útil en casos moderados o graves pero que se reserva para cuando existan efectos indeseables a las anteriores pautas que obliguen a su suspensión.
La atovaquona es un fármaco antiprotozoario que se administra por vía oral y que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la neumonía por PNC. Los efectos secundarios más comunes son exantema, molestias gastrointestinales y disfunción hepática.
El empleo de corticoides junto con los antibióticos se recomienda con el fin de prevenir el deterioro brusco de la función respiratoria que provoca el empleo de la antibioterapia 67, 68. Diversos estudios han demostrado la utilidad de los mismos y aunque se cuestionó en los casos en que no se conoce el diagnóstico y su uso podía empeorar infecciones de otra etiología (tuberculosis por ejemplo), se ha comprobado el beneficio incluso en estos casos que supera el mínimo riesgo si es otro el germen causal 69. La pauta recomendada de prednisona es: 40 mg dos veces la día durante una semana seguido de 40 mg al día durante otros siete días y 20 mg al día durante la tercera semana.
En aquellos pacientes que desarrollen insuficiencia respiratoria grave podemos emplear CPAP con mascarilla nasal lo cual puede ser beneficioso y evitar junto al corrrecto tratamiento la necesidad de ventilación mecánica 70.
4. 4. 1. 2. Neumonía bacteriana
Hoy en día, la neumonía bacteriana suele aparecer antes que otras infecciones que definen SIDA ya que el número de CD4 suele estar entre 300-400 cel/mm3. El CDC reconoce la neumonía recurrente como diagnóstico de la enfermedad. Los gérmenes implicados se muestran en la Tabla V, siendo Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae los más frecuentes71.
El cuadro clínico es indistinguible del causado por otros agentes. El patrón radiológico suele ser de una consolidación lobar que puede acompañarse de derrame pleural. Sin embargo, H. influenzae puede presentarse con un infiltrado intersticial difuso similar al PNC 63.
Desde un punto de vista práctico, en el paciente VIH positivo o con alta sospecha aún no confirmada y que se presenta con una neumonía debemos iniciar tratamiento empírico con TMP/SMX más antibióticos para cubrir la posibilidad neumonía bacteriana amén de realizar las pruebas oportunas para conseguir precisar el agente causal 71. Si el diagnóstico etiológico no se consigue, el paciente proviene de un contexto con alta prevalencia de tuberculosis (TBC) y sobre todo la radiología es sugestiva, podemos sopesar añadir tratamiento tuberculostático especialmente indicado si la situación clínica se deteriora.
4. 4. 1. 3. Mycobacterium tuberculosis
La TBC pulmonar ha aumentado dramáticamente en los últimos años en todo el mundo y en los pacientes con infección por VIH aparece incluso antes que otras infecciones típicas ya que se presenta con número de CD4 entre 300-400 cel/mm3. No obstante, en personas con un número de CD4 inferior a 100 cel/mm3 también puede aparecer una TBC extrapulmonar72.
La enfermedad suele deberse a una reactivación endógena favorecida por la inmunosupresión aunque también existen infecciones primarias con evolución aguda. Las manifestaciones clínicas son las habituales de esta enfermedad pero puede presentarse como un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
El patrón radiológico típico de la TBC aparece sobre todo en pacientes con relativa preservación del estado inmunitario. Cuando el número de linfocitos CD4 desciende de forma importante, se presenta con adenopatías mediastínicas, infiltrado reticulonodular o intersticial e incluso con RX tórax normal73.
El test de la tuberculina sólo es útil para el diagnóstico en aquellos pacientes con enfermedad HIV no avanzada ya que en estos casos se presenta una anergia que hace que el mismo sea negativo63.
Para el tratamiento se recomienda emplear cuatro drogas a las dosis habituales: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los dos primeros meses y continuar con los dos primeros fármacos durante cuatro-siete meses más74.
4. 4. 1. 4. Micobacterias atípicas
Tanto M. avium intracellulare (MAI) como M. Kansasii son causa de infección sobre todo en los casos de grave afectación del sistema inmunitario (CD4 inferior a 50 cel/mm3).
En estos pacientes, el MAI se aisla en secreciones respiratorias lo que se considera como una colonización aunque es un predictor de enfermedad diseminada.
La infección diseminada por MAI ocurre hasta en el 40-60% de los pacientes con SIDA. El cuadro clínico de la infección por MAI se caracteriza por fiebre, sudoración, diarrea, pérdida de peso, hepatomegalia y esplenomegalia. En la analítica es característico una anemia grave y elevación de la fosfatasa alcalina75.
El MAI es resistente a los tuberculostáticos de primera línea. Se recomienda emplear claritromicina o azitromicina asociadas a etambutol y una tercera droga que puede ser clofacimina, ciprofloxacina, rifampicina o rifabutina76.
No es muy alta la incidencia de infección pulmonar por virus, en concreto del CMV, en el SIDA a diferencia de lo que ocurre con otros inmunodeprimidos, si bien su incidencia parece haber aumentado en los últimos años60.
El CMV se aisla en secreciones pulmonares en pacientes con SIDA pero su significado es incierto. Se recomienda tratar cuando estemos frente a un cuadro de neumonía y en el lavado broncoalveolar se recuperen células que muestren los efectos citopáticos del virus63.
4. 4. 2. Afectación neurológica
El 40-70% de los pacientes infectados por el VIH presentan alteraciones neurológicas a lo largo de la evolución de la enfermedad lo que conlleva una alta mortalidad. El propio VIH tiene un alto tropismo por el sistema nervioso tanto central como periférico. Detallaremos por su importancia y frecuencia la toxoplasmosis y criptococosis.
La toxoplasmosis cerebral es la causa más frecuente de lesión focal del SNC en el paciente con SIDA y suele deberse a una reactivación endógena como se demuestra por la ausencia de anticuerpos IgM en la mayoría de los pacientes77.
La infección por Toxoplasma gondii suele presentarse de forma larvada con alteración del nivel de conciencia, focalidad motora, trastornos de la marcha o manifestaciones neuropsiquiátricas. Sin embrago, puede debutar de forma brusca con convulsiones y coma78.
El TAC y la RNM muestran lesiones nodulares únicas o múltiples que se realzan con contraste y que pueden presentar signos de edema perilesional. No obstante, esta imagen no es específica de la toxoplasmosis y puede corresponder a un absceso piógeno o a linfoma79.
El diagnóstico serológico detectando anticuerpos IgG es útil para el diagnóstico aunque títulos bajos o no detectables ocurren hasta en el 15% de los casos, por lo que no excluyen el proceso sobre todo en estadios de SIDA avanzado80.
El tratamiento de elección es la asociación pirimetamina más sulfadiazina a las dosis habituales. Se debe aportar ácido folínico para minimizar la toxicidad hematológica de la pirimetamina. En los pacientes alérgicos a sulfamidas se puede sustituir ésta por la clindamicina (900 mg cuatro veces al día)81.
Los corticoides deben reservarse para las lesiones grandes con importante efecto masa80.
La respuesta clínica y radiológica ocurre en la primera semana tras inicio del tratamiento80, 81. En caso de que ésto no sucediese, deben considerarse otros diagnósticos, especialmente el linfoma primario del sistema nervioso central cuya imagen en el TAC es muy similar.
Cryptococcus neoformans es un hongo que típicamente produce infección del sistema nervioso central en forma de meningitis en los enfermos de SIDA si bien puede producir una infección diseminada con afectación de otros órganos especialmente el pulmón82.
El cuadro clínico suele ser subagudo con malestar general, fiebre, cefalea y vómitos. Posteriormente se añaden alteraciones del nivel de conciencia, meningismo y menos frecuentemente parálisis de pares craneales y convulsiones78.
El LCR suele ser patológico con pleocitosis linfocitaria, proteinorraquia e hipoglucorraquia. No obstante, en estadios de deterioro importante de la inmunidad el LCR puede ser normal82.
El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del hongo en LCR por tinción con tinta china, aglutinación con látex o cultivo. El hongo puede también aislarse en sangre periférica lo que ocurre hasta en el 50% de los casos78, 83.
El TAC y la RNM puede ser normales. En ocasiones se observan en la RNM áreas hiperdensas que no se realzan y que se localizan en los ganglios basales84.
El tratamiento es anfotericina B (0,5-0,7 mg/Kg/día) asociado con fluocitosina (100 mg/Kg/día en cuatro dosis al día) durante seis semanas78, 82. El fluconazol es una alternativa válida a dosis de 400 mg/día aunque conlleva un retardo en la erradicación microbiológica del hongo85. Para evitar ello, se ha propuesto utilizar dosis altas de fluconazol (800 mg/día)86.
