6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN EL NIÑO

6.1. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD. EVALUACIÓN PRIMARIA

Se valorarán fundamentalmente (Tabla 8):

A) Estado de la vía aérea (Airway): se descartará obstrucción en la misma por caída de la lengua hacía atrás, cuerpos extraños, vómitos , sangre y otros. Además se valorará la existencia de apnea o de hipoxia. Puede no existir cianosis en situaciones de anemia severa. Hay que descartar a la vez la presencia de lesión maxilofacial o cervical que impida la ventilación. Ante la presencia de estridor o disfonía se pensará en hematomas que compriman la vía aérea, sobre todo si existe trauma cervical penetrante.
El tratamiento in situ consiste en aspiración de secreciones e implantación de una cánula de Guedel, maniobras de apertura de la vía aérea (apertura de boca y tracción mandibular) sin hiperextensión cervical ante el riesgo de trauma cervical asociado. Administración de oxígeno al 100% con mascarilla facial. Si se precisa mantenimiento de vía aérea permanentemente se indicará intubación orotraqueal. Se realizará ventilación con bolsa y mascarilla previa a la intubación, en todos los casos, salvo cuando exista traumatismo maxilofacial severo. Es aconsejable, si la urgencia de intubación no es inmediata, el empleo de anestésicos o sedantes, (thiopental si normovolemia, lidocaína, midazolam o fentanilo si hipovolemia) y miorrelajantes (succinilcolina, vencuronio o pancuronio) para prevenir los incrementos de PIC que ocurren durante la maniobra de intubación. La intubación está indicada en casos con puntuación de GCS <8, traumatismo maxilofacial grave, insuficiencia respiratoria, broncoaspiración, PCR, bradicardia severa e inestabilidad hemodinámica.61, 82, 83, 84
Si es imperativa la intubación del paciente y sin embargo no se puede realizar, una alternativa en pediatría es la ventilación transtraqueal percutánea con cánula IV de 14-16 G a la que se adapta una conexión de tubo endotraqueal de 3 mm. Ésta resulta menos problemática que la cricotiroidotomía convencional, aunque los sistemas de cricotiroidotomía mediante técnica de Seldinger pueden emplearse pues el riesgo de estenosis subglótica posterior se reduce de forma importante.

B) Respiración (Breathing): se valorarán el patrón respiratorio, la frecuencia respiratoria y los movimientos torácicos. Se sospechará neumotórax a tensión ante la presencia de taquipnea, desviación traqueal, hiperresonancia, hipoventilación ipsilateral, distensión de las venas del cuello y cianosis (Tabla 8). Ante la sospecha del mismo se practicará punción torácica con aguja de 14-16 G en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea medio clavicular, y posterior colocación de drenaje definitivo. Si el neumotórax es abierto se sellará con gasas impregnadas en vaselina, practicándose seguidamente toracotomía con drenaje. En caso de sospecha de hemotórax con gran compromiso respiratorio se implantará drenaje en el cuarto espacio intercostal en línea axilar posterior. En todas estas situaciones será precisa la oxigenoterapia con mascarilla facial o intubación.61, 82

C) Circulación (Circulation): el objetivo prioritario es conseguir una adecuada perfusión tisular, restaurando la volemia. La valoración de la misma se basará exclusivamente en los datos clínicos. Los indicadores fundamentales son el relleno capilar, coloración de la piel, palpación de pulsos y taquicardia, aunque ésta última puede estar ocasionada por dolor o estrés. Las maniobras urgentes a realizar son:
1. Compresión del lugar de sangrado externo.
2. Acceso intravenoso periférico con 2 catéteres gruesos y cortos o inserción de catéter central de doble luz. Si falla lo anterior, en niños menores de 6 años está indicada la vía intraósea mediante la inserción de una aguja intraósea en la cara interna de tibia proximal, justo por debajo de la línea de la tuberosidad anterior o bien, en la extremidad distal del fémur o sobre el maleolo interno tibial, que permitirá la administración de medicamentos y volumen  durante la reanimación con igual velocidad de infusión que una vía periférica.
3. Expansión de la volemia con el fin de restaurar el flujo circulatorio, para lo cual se administrarán con rapidez soluciones cristaloides (Ringer-Lactato, suero fisiológico). La dosis de cristaloides será de 20 ml/Kg tan rápido como sea posible o requiera la situación hemodinámica del paciente. En ocasiones se precisan hasta 50 ml/kg en los primeros minutos. Recientemente se ha descrito que la administración de pequeños volúmenes (0.5 a 1 ml/Kg) de solución salina al 7.5 % desciende la PIC aumentando la diuresis, con efectos también beneficiosos sobre la volemia.77, 85 Existe controversia sobre el empleo de coloides en el TCE con shock hipovolémico ya que se ha descrito pérdida de volumen extravascular, aumento  de la PIC y empeoramiento de la función pulmonar.
D) Disfunción neurológica (Disability): el mejor indicador de la gravedad neurológica es el nivel de conciencia que se valorará mediante la escala de Glasgow. En niños en situación preverbal se utiliza la escala de Glasgow modificada o la escala de Morray (Tablas 6 y 9) que valora la función cortical y del troncoencéfalo. Según la puntuación de GCS se clasifica en TCE grave si es menor o igual a 8, TCE moderado entre 9-12 y TCE leve si es mayor de 12. En la escala de Morray el TCE grave es el de puntuación menor de 3. 62, 79, 81
Es preciso tener en cuenta también el ritmo respiratorio ya que tiene valor, junto a otros síntomas, para localizar el nivel de la lesión. Así, si ésta se encuentra en cerebro anterior o diencéfalo, el tipo de respiración será de Cheyne-Stokes; si es a nivel mesencéfalo-protuberancial existirá hiperventilación central; si es en protuberancia anterior o bulbo, la respiración puede ser apneica, atáxica o en salvas.
El tratamiento del TCE grave incluye intubación inmediata e hiperventilación. Ésta tiene efecto rápido sobre la PIC al producir vasocontricción y disminución del volumen sanguíneo cerebral. Mejorará además la hipoxia y contrarrestará la acidosis láctica cerebral que pueden ocurrir en el TCE severo.76, 83
El diagnóstico se orientará en base a la exploración física rápida de los diferentes sistemas del paciente y a la evaluación neurológica inicial del estado de conciencia, pares craneales, función de troncoencéfalo (reflejos pupilar y corneal), función de médula espinal (tono muscular, movilidad, sensibilidad y reflejos), además de la inspección y palpación de la cabeza y cara buscando depresiones, edemas, laceraciones, hematomas o equímosis, en el lugar del trauma, a la vez que fugas de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos, hematomas en los párpados y áreas retromastoideas, indicativo todo ello de fractura de base de cráneo.
Al mismo tiempo, se descartará, en el TCE grave, lesión a nivel de columna cervical buscando la presencia de deformidad, edema o equímosis en el cuello. Aunque no aparezcan, se debe colocar siempre un collarín cervical de tamaño adecuado para la edad. A la vez se observará la ventilación y el ritmo respiratorio del paciente, que permitirá una aproximación topográfica al lugar de la lesión cerebral, buscando la posible existencia de lesión pulmonar asociada.
Se valorarán daños a otros niveles como fracturas que necesiten inmovilización, heridas abiertas y cuerpos extraños penetrantes, que no deben extraerse.
El 60% de las muertes por traumatismo craneoencefálico ocurren antes de la llegada del enfermo al hospital. El equipo de emergencias tiene como principal cometido estabilizar al paciente en el lugar del accidente, antes de proceder al transporte. Es necesario, de acuerdo a lo indicado anteriormente, conservar la apertura de la vía aérea, proteger la columna cervical mediante collarín, mantener una ventilación y oxigenación adecuadas mediante oxigenoterapia y, si ha sido necesaria, intubación. Mantener analgesia (dipirona magnésica, cloruro mórfico) durante el transporte al hospital y buena inmovilización para así evitar caídas o movimientos bruscos que deterioren su estado. Se evitará la hipotermia que empeorará la lesión primaria. En la Tabla 10 se reseña la monitorización que se precisa durante el transporte. Se avisará de inmediato al Servicio de Urgencias del hospital de referencia de la llegada del paciente, proporcionando los datos sobre el estado clínico actual y la hora aproximada de llegada.
Es preciso la formación de un equipo receptor en Urgencias Pediátricas que debe de estar preparado antes de la llegada del paciente. Incluirá personal de enfermería, pediatra, intensivista pediátrico, cirujano pediátrico o general y anestesista. Uno de ellos actuará como coordinador, pudiendo consultar si es preciso con otros especialistas (traumatólogo, cirujano maxilofacial, radiólogo,...). Debe existir un protocolo que agilice la actuación ya que "el tiempo corre en contra del paciente". El material de reanimación debe de estar preparado y se dispondrá asimismo de los datos enviados por el Servicio de Emergencias como edad, estado neurológico, extensión de las lesiones y hora aproximada de la llegada.

6.2. EVALUACIÓN SECUNDARIA

A la llegada al hospital se volverá a realizar la evaluación primaria que no difiere importantemente de la realizada en el medio extrahospitalario, y se tendrá en cuenta el tratamiento llevado a cabo en éste. La estabilización del paciente sigue siendo el objetivo prioritario.
Una vez estabilizado, se realizará la evaluación secundaria que consiste en el examen detallado de cada región corporal (desde la cabeza a los pies). Debe incluir estudio de cabeza y cuello comprobando existencia de rinolicuorragia, otolicuorragia o hemotímpano, examen de huesos faciales y boca para descartar traumatismo maxilofacial, examen de la espalda, del tórax, palpación de la tráquea, exploración abdominal y de los miembros.
Se debe realizar un examen neurológico más completo con las limitaciones del trastorno de conciencia del paciente y el empleo de medicación sedante y/o relajante. Se explorarán pupilas, pares craneales, reflejos osteotendinosos, tono y fuerza muscular, desviaciones de la mirada, reflejos cutáneos como el de Babinsky, reflejos corneal y espinal y test de Glasgow seriado. Con esta exploración se descartarán lesiones cerebrales que comprometan la vida y su calidad futura. Signos como asimetría pupilar, focalidad neurológica, convulsiones, anomalías en el patrón respiratorio y ritmo cardíaco, hacen sospechar cuadros de herniación cerebral, ante lo cual, el paciente debe ser intubado y sometido a hiperventilación con el objeto de reducir la PIC de forma inmediata. Se consultará en este caso de forma urgente con el neurocirujano que puede decidir intervenir, incluso antes de contar con el resultado de la TAC cerebral, en función de la situación clínica del niño. 61, 79, 81, 83
El tratamiento neuroquirúrgico depende del tipo de lesión. En fracturas óseas abiertas se realizará limpieza y desbridamientos por el riesgo de infección; en fracturas deprimidas se elevará la zona afectada; cuando existen hematomas epidurales se realizará evacuación inmediata. Estos hematomas ocurren por rotura de vena o arteria meníngeas y en la TAC se observan como imagen convexa entre hueso y duramadre. Nunca son asintomáticos, siendo los síntomas más típicos la pérdida inicial de conciencia seguida de intervalo lúcido, pérdida posterior de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto con pupila fija o dilatada en el mismo lado del sangrado (con menos frecuencia en el lado opuesto); los hematomas subdurales sólo se evacuan cuando son muy voluminosos. Son más frecuentes que los anteriores y se observan en la TAC como imagen cóncava entre duramadre y parénquima cerebral. Ocurren por rotura de las venas que hacen puente y el inicio de los síntomas suele ser más lento. En lesiones craneales penetrantes no se debe extraer nunca el cuerpo extraño que penetra en cráneo y requieren evaluación neuroquirúrgica inmediata.
Se completará la historia clínica incluyendo ingesta de fármacos, alergias a los mismos, hora de la última ingesta y enfermedades previas.
Si no se han insertado ya, se colocarán sonda orogástrica y urinaria, para medición de restos gástricos y diuresis. Se solicitarán estudios analíticos en sangre y orina, incluyendo hemograma, bioquímica con ionograma, transaminasas y amilasa, estudio de coagulación y pruebas cruzadas para la petición de hemoderivados. Se administrará profilaxis antitetánica.
Se iniciará una valoración radiográfica de cráneo, columna cervical, tórax y pelvis. En TCE grave-moderado siempre debe solicitarse una TAC craneal, pero el paciente debe encontrarse estable hemodinámicamente y sin trauma penetrante. Ante la presencia de signos de hipovolemia que no responden a la expansión con volumen, hay que buscar un sangrado interno de importancia, y sólo una vez solucionado éste, se realizará la TAC. Pueden ser precisas para ello técnicas como radiografía de tórax, ecografía abdominal, punción-lavado peritoneal o laparotomía exploradora, antes incluso que la realización de la TAC. Las indicaciones de la TAC cerebral en el TCE son GCS <12, si existe deterioro neurológico progresivo, signos de focalidad neurológica, fractura craneal deprimida o que crucen vasos o bien fracturas de cráneo amplias en lactantes. Su información es importante, ya que nos define las lesiones susceptibles de tratamiento quirúrgico precoz y además informa sobre la existencia de edema cerebral y herniaciones cerebrales.69, 70, 86, 87 La RNM aporta imágenes mucho mejores pero consume más tiempo, requiere sedación y personal más experto para su interpretación, por lo que la TAC continúa siendo la prueba de neuroimagen de primera línea.71, 88
En Observación ingresarán los niños hemodinámicamente estables con pérdida prolongada de la conciencia o alteración progresiva de la misma (pero con GCS >12), vómitos persistentes (>3), fracturas lineales en zona vascular, sospecha de malos tratos o niños menores de 1 año con fractura lineal. Estos permanecerán en observación durante 48 horas (Fig. 4).
Pasarán a la planta de Pediatría aquellos con situación cardiorrespiratoria estable que requieran ingreso más de 48 horas por tener lesiones asociadas que precisan tratamiento y vigilancia, aunque éstos ya no deban ser necesariamente urgentes. También los pacientes con fracturas en la base del cráneo que precisan reposo estricto en cama y vigilancia neurológica y de signos de infección.
Los criterios de ingreso en UCIP incluyen: GCS <12 o necesidad de monitorización de la PIC, fractura vertebral inestable asociada, riesgo de hemorragia importante, inestabilidad o deterioro respiratorio, shock no compensado o hemorragia persistente.

6.3. TRATAMIENTO

Durante el ingreso en Urgencias, se realizará vigilancia neurológica con GCS seriado y control de constantes vitales. Se mantendrán semiincorporados, con dieta blanda o sueroterapia a 2/3 de necesidades basales si aparecieran vómitos. Si son necesarios, se indicarán analgésicos menores.
En la UCIP el tratamiento de sostén continuará y se actuará de forma específica sobre cada uno de los sistemas afectados.81, 82, 83, 85 En la figura 5 se indica el algoritmo terapéutico a emplear en UCIP.
a) Tratamiento hemodinámico: el estado circulatorio debe ser controlado continuamente por métodos incruentos (diuresis horaria, pulsioximetría, frecuencias cardíaca y respiratoria) y, según la gravedad y existencia de inestabilidad hemodinámica, por métodos invasivos con canalización de arteria y vena central para monitorización continua de presión arterial y venosa central (PA, PVC). Para el mantenimiento de un flujo cerebral adecuado se utilizarán expansores de la volemia (cristaloides o coloides) y drogas inotrópicas si es necesario.
b) Tratamiento respiratorio: en pacientes graves suele ser habitual el uso de ventilación mecánica, bien por inestabilidad hemodinámica, traumatismo torácico asociado a disfunción neurológica importante para mantener la hiperventilación como tratamiento de la hipertensión intracraneal o por deterioro del impulso respiratorio central.
c) Tratamiento de la insuficiencia renal aguda: el riñón puede afectarse directamente por el traumatismo o por las alteraciones hemodinámicas. Es importante mantener una diuresis de 0,5-1 ml/Kg/h. Se realizarán análisis del sedimento urinario para descartar hematuria. La hematuria macroscópica o la microscópica que persiste más de 48-72 horas requieren evaluación urológica. En el contexto del politraumatizado, las lesiones importantes del músculo pueden producir mioglobinuria que daña al riñón.
d) Tratamiento de las coagulopatías: por dilución (volumen administrado) o por consumo de factores, son frecuentes las alteraciones de la coagulación. El tratamiento se basa en la reposición adecuada según la deficiencia: Plasma fresco congelado (PFC) si alargamiento de los tiempos de coagulación, concentrado de plaquetas si son inferiores a 50.000/mm3, crioprecipitado o fibrinógeno como tal si éste desciende por debajo de 100 mg/dl.
e) Tratamiento nutricional y metabólico: iniciar lo antes posible el soporte nutricional. Es preferible la vía enteral, aunque suele existir íleo paralítico los primeros días y es común comenzar con nutrición parenteral.
f) Otros cuidados: protección gástrica con ranitidina, aporte electrolítico adecuado y empleo de profilaxis infecciosa ya que es común la neumonía relacionada con la aspiración en el momento del trauma. Algunos autores utilizan descontaminación intestinal y otros un antibiótico  IV, como cefotaxima, durante los primeros días.
g) Tratamiento de la lesión encefálica: el 70% de las muertes en niños politraumatizados se debe a la lesión cerebral traumática y el signo anatomopatológico más frecuente en los niños que fallecen es el edema cerebral difuso por lo que el objetivo principal del tratamiento es disminuirlo y mantener una adecuada perfusión cerebral. Todo  paciente con TCE grave (GCS<8) debe ser intubado e hiperventilado, se debe realizar consulta con Neurocirugía y posiblemente se implantará un catéter para monitorización de la PIC, ya que se ha demostrado que el pronóstico mejora con la normalización de éste parámetro. En nuestra Unidad actualmente utilizamos el catéter Camino(R) para monitorización de PIC. Las medidas para aumentar la presión de perfusión cerebral (PPC= TAM - PIC), son: 
-Adecuada oxigenación (PaO2 >100 mmHg).76
-Hiperventilación, por su efecto inmediato al disminuir el volumen sanguíneo cerebral por vasoconstricción. No debe ser muy intensa (mantener PaCO2 entre 30-35 mmHg) ya que disminuye el flujo sanguíneo cerebral, ni tampoco prolongada pues el efecto no dura más de 24 horas debido a que se compensa al amortiguarse el pH en LCR.
-Mantenimiento de una tensión arterial media normal o incluso alta. Para adecuar el flujo sanguíneo cerebral a las necesidades metabólicas del cerebro puede monitorizarse la SjO2 (saturación de O2 en el bulbo de la yugular) que se debe mantener en 55-75%. 62, 76
-Cabeza elevada 30º y sin flexión cervical para favorecer el retorno venoso yugular. La elevación de la cabeza está contraindicada en el shock y si existe traumatismo cervical.
-Mantenimiento de una normovolemia hipertónica, con una natremia en rango alto de la normalidad, osmolaridad sanguínea de 300-320 mOs/L y PVC de 3-5 mmHg. Se empleará para ello manitol (no si existe hemorragia cerebral sospechada o confirmada) y/o furosemida, reponiendo el exceso de diuresis con suero fisiológico.
-Prevención y tratamiento de la hipertermia, ya que aumenta la PIC.
-Sedación y analgesia: la agitación y el dolor incrementan la PIC. Es frecuente tratarlos con perfusión de fentanilo y midazolam. Maniobras dolorosas como curas, aspiración a través del tubo endotraqueal y otras, deben ser prevenidas con analgesia adecuada.
- Drenaje de LCR si disponemos de catéter ventricular para monitorizar la PIC.
- Las convulsiones pueden empeorar mucho la PIC y el pronóstico del paciente por lo que se emplea de forma rutinaria la profilaxis con fenitoína en todo paciente con TCE grave (dosis de carga de 15-20 mg/kg). 89
- Evitar la hiperglucemia ya que se asocia con peor pronóstico al aumentar la acidosis láctica cerebral en periodos de hipoxia-isquemia. Por ello no se debe emplear aporte excesivo de glucosa en las primeras 48 horas.
- Barbitúricos: se reservan para pacientes con PIC >25 mmHg durante más de 15-20 minutos, refractaria al tratamiento convencional y tras haber descartado con TAC la existencia de lesiones susceptibles de tratamiento quirúrgico. Se emplea dosis de 3-5 mg/Kg de pentobarbital seguido de perfusión a 1-3 mg/Kg/h con retirada lenta, cuando la PIC esté controlada, durante 24-48 horas. 76
- Corticoides: no deben emplearse ya que se ha demostrado que incluso aumentan la mortalidad. Sólo son beneficiosos en el traumatismo de médula espinal iniciándolo en las primeras 8 horas.
- Otros tratamientos: muchas sustancias y técnicas están siendo investigadas para ver si mejoran el pronóstico  de los pacientes con TCE grave, entre ellas están la trometamina o THAM (tamponador no metabolizable), GABA, midazolam, lidocaína, propofol, etomidato, suero salino hipertónico (pequeños volúmenes de 0.5-1 ml/Kg de suero salino al 7,5% parecen normalizar la PIC y aumentar la diuresis en pacientes con edema cerebral refractario al tratamiento convencional), empleo de hipotermia moderada en pacientes con hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento con barbitúricos a dosis altas, actuando por disminución del metabolismo cerebral.77, 83, 85